A questão colocada a desate no presente artigo diz respeito ao caráter obrigatório do custeio de fisioterapia respiratória domiciliar pelo plano de saúde.
A fisioterapia respiratória consiste em um conjunto de técnicas que visam a prevenção e o tratamento de diversas doenças que atingem o sistema respiratório, como a asma, a insuficiência respiratória e a tuberculose, por exemplo.
É de bom alvitre destacar que as operadoras de planos de saúde são obrigadas ao custeio do tratamento de todas as doenças dispostas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, ressalvadas as exclusões contratuais expressas, desde que estas últimas não vulnerem a finalidade básica do contrato.
Isto porque é da própria essência do contrato de plano de saúde a preservação da vida e da saúde do beneficiário. A propósito, é pertinente a referência à conceituação dos planos de saúde exposta pela magistrada Fabiana Andrea de Almeida Oliveira:
“Trata-se de um contrato típico da pós-modernidade, caracterizado pelo fenômeno da catividade, da longa duração e crescente essencialidade, apresentando uma forma de contratação que, embora assegure o presente, é voltada para o futuro, e em que o consumidor deposita sua confiança na adequação e qualidade dos serviços médicos intermediados ou conveniados, bem assim na previsibilidade da cobertura leal desses eventos futuros relacionados com a saúde.
Tratando-se de contratos de adesão, não há falar em “ato jurídico perfeito”, nem pode a administradora do plano ou do seguro-saúde escudar-se em cláusulas restritivas que, a seu talante, limitem a abrangência do plano ou do seguro, não alcançando situações que configurem verdadeira necessidade do paciente, causando-lhe, ou podendo causar-lhe, risco à saúde e até à vida.” ( PELLEGRINO, FABIANA ANDREA DE ALMEIDA OLIVEIRA. Processo nº 0036434-09.2019.8.05.0001, em trâmite na 2ª Vara dos Juizados Especiais de Defesa do Consumidor da Comarca de Salvador – Bahia)
Com efeito, cabe ao médico, e não ao plano de saúde, delimitar quais serão os procedimentos ou tratamentos adotados para a cura da doença do beneficiário.
Logo, qualquer indeferimento do plano de saúde sobre a fisioterapia respiratória domiciliar deverá ser submetido a avaliação de um jurista, para verificação de sua legalidade e , sendo o caso, ajuizamento da ação judicial cabível.
Em breve digressão, cabe alertar que nosso escritório já se debruçou sobre a obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do tratamento home care.
É sempre pertinente,aliás, repetir a transcrição da Súmula 10 do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia:
Súmula nº 12 – Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão.
Existem outras súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo quando o tema é indeferimento abusivo em plano de saúde. Veja-se:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento
Doutor, alguém já conseguiu na justiça a fisioterapia respiratória domiciliar?
Cumpre notar que o Poder Judiciário Baiano já se posicionou acerca da obrigatoriedade da fisioterapia respitatória domiciliar, conforme se observa abaixo:
“Ante o escandido declaro extinto o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para:
a) determinar que as acionadas autorizem e disponibilizem à Autora, sessões de fisioterapia respiratória e motora, através de tratamento domiciliar, no prazo de 48 horas, conforme relatório médico apresentado com a periodicidade de 30 dias, sob pena de multa diária de R$200,00(duzentos reais), em caso de descumprimento, ratificando a tutela e urgência deferida no evento 27.
b) condenar as rés, a solidariamente, reembolsarem integralmente os valores pagos pela autora em decorrência do tratamento de fisioterapia respiratória, no valorR$1.500,00(-), com correção monetária a partir do efetivo prejuízo, ou seja, 24/10/2018 respectivamente (Súmula nº 43 STJ) e juros de mora a partir da citação inicial (art. 405, CC);” (PELLEGRINO, FABIANA ANDREA DE ALMEIDA OLIVEIRA. Processo nº 0036434-09.2019.8.05.0001, em trâmite na 2ª Vara dos Juizados Especiais de Defesa do Consumidor da Comarca de Salvador – Bahia)
Neste contexto, havendo expressa recomendação médica, não prevalece a negativa do plano de saúde para custeio da fisioterapia respiratória domiciliar, ainda que esta exclusão esteja prevista contratualmente.
Isto porque a exclusão em testilha vulnera a finalidade básica do contrato do plano de assistência à saúde.
Caso você tenha sofrido a negativa injustificada deste procedimento, entre em contato com um advogado especialista em saúde.