Plano de saúde e Passo-a-passo: o que fazer após o indeferimento do procedimento

Seu procedimento ou tratamento foi indeferido pelo plano de saúde? Iremos te orientar a adotar as medidas mais adequadas à luta por seus direitos.

1) Solicite a negativa por escrito de seu plano de saúde.

É extremamente importante que você tenha a negativa escrita do seu plano de saúde acerca do procedimento ou tratamento. Por meio dessa negativa, você poderá avaliar a legalidade da negativa do convênio.

A ANS editou a Resolução Normativa 395/2016, assegurando aos beneficiários do plano de saúde o direito a obterem a negativa procedimental escrita no prazo de 24 (vinte e quatro) horas.

O direito encontra-se assegurado no artigo 10 e seu parágrafo primeiro da Resolução acima, que segue transcrita. Veja-se:

Art. 10.  Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

§ 1º  O beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

2) Reúna os seguintes documentos:

-Cópia do Contrato com o Plano ou Seguro Saúde (solicitar 2ª via ao plano, caso não encontre);
– Comprovante de pagamento das três últimas mensalidades.
– Cópia da Carteira do Plano, RG e CPF do consumidor/beneficiário do plano.
– Comprovante de residência.
– Comprovante de vínculo com a empresa onde o titular do plano trabalha, caso seja um contrato empresarial;
– Solicitações médicas, prescrições, exames, negativas do plano de saúde e protocolos de atendimento das ligações.
– Trazer documento que comprova a recusa do plano de saúde para cobertura pretendida. Anote números de protocolo de atendimento ao plano, nome de pessoas, data e hora das ligações. Caso o plano não tenha entregue a recusa escrita, solicite-a. Você possui direito a recebê-la em 24 horas.

3) Solicite a avaliação do relatório médico por um advogado especialista em saúde.

ALERTA: Em casos urgentes, é sempre recomendável o acompanhamento do advogado especialista. É fundamental a análise do laudo expedido pelo médico para averiguar se o mesmo preenche os requisitos de urgência suficientes à concessão da liminar médica, consoante prevê a legislação.

Em muitos casos, o laudo expedido pelo médico é insuficiente aos anseios da justiça, o que poderá causar prejuízos irreparáveis.

A partir da reunião dos documentos e assinatura da procuração respectiva, o advogado poderá postular no Poder Judiciário uma liminar médica, que garantirá o acesso ao procedimento ou tratamento injustamente negado.

O que é a liminar médica?

Em casos de urgência, o advogado poderá pedir uma liminar médica. Esta decisão é proferida logo no início do processo e pode garantir acesso imediato ao tratamento ou procedimento (em menos de 48 horas).

Dispomos de uma equipe preparada para acompanhá-lo.

Restou alguma dúvida? Você pode retirá-la mandando para ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.