A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica, autoimune e degenerativa que causa uma espécie de inflamação no sistema nervoso central, que, por sua vez, gera perda de neurônios e incapacidade neurológica progressiva. Este artigo trata sobre a obrigatoriedade do plano de saúde no fornecimento de tratamento para esclerose.
A doença atinge geralmente pessoas entre 20 e 40 anos, por esse motivo, aparece como uma das principais causas de incapacidade permanente em pessoas jovens. No Brasil, dados da Federação Internacional de Esclerose Múltipla e Organização Mundial da Saúde estimam que há cerca de 40.000 casos da doença.
Por tais motivos, o tratamento para a doença aparece como urgente e imprescindível, uma vez que se trata de doença neurodegenerativa.
Nessa perspectiva, o Ocrelizumab apareceu como um dos medicamentos mais efetivos no controle aos efeitos da EM, isto porque, alguns estudos feitos com ele mostraram retardar pelo menos 12 semanas na progressão da esclerose múltipla primária progressiva em seus estágios iniciais. Sendo, inclusive, medicamento pioneiro para o tratamento dessa patologia. Assim, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde.
Portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos não deve o plano negar o tratamento.
Necessidade de cobertura dos medicamentos pelo plano de saúde.
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Ocrelizumab prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, nem mesmo do SUS, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA FORMA REMITENTE-RECORRENTE (CID: G35).EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DO FÁRMACO OCRELIZUMAB (OCREVUS) 600mg. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI DA COBERTURA TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PEDIDO JULGADO PROCEDENTE NA INSTÂNCIA SINGULAR. SENTENÇA MANTIDA MONOCRATICAMENTE. IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. CLÁUSULA ABUSIVA QUE MALFERE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E PROSTRA O AXIOMA DA RELAÇÃO CONTRATUAL (PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO). AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Reclama a agravante da decisão monocrática, proferida por este Relator, que negou provimento ao apelo por ela interposto, mantendo inalterada a sentença que julgou procedente o pedido autoral, convertendo em definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida, bem como condenando a operadora/recorrente ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. 2. No caso, resta incontroverso que as partes detêm contratação de plano de saúde entre si, bem como ser a autora/agravada portadora de Esclerose Múltipla forma Remitente-Recorrente (CID: G35), sendo discutida a licitude da negativa de cobertura do fornecimento do medicamento OCRELIZUMAB (OCREVUS) 600mg duas ampolas a cada seis meses, prescrito pelo médico neurologista (fls. 29). 3. Inicialmente, destaco que inexiste dúvida quanto à possibilidade de celebração de cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º, CDC). Contudo, sigo a linha de pensamento segundo a qual é manifestamente abusiva e desarrazoada a incidência de cláusulas restritivas de direitos, a exemplo daquelas que excluem o fornecimento de medicamentos e/ou tratamentos não indicados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar que, a rigor, findam por inviabilizar o objetivo contratual, que é a preservação da saúde e da vida dos associados. 4. Como dito com clareza no decisum atacado, comprovada a assertiva da parte recorrida de que necessita do medicamento prescrito por seu médico assistente para uso por tempo indeterminado, como forma de tratar a sua enfermidade, surge, a meu ver, o dever da operadora de planos de saúde de assegurar o respectivo fornecimento, notadamente por se mostrar imprescindível no caso concreto, conforme afirma laudo médico de fls. 29. (STJ; REsp 1726563/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, REPDJe 03/12/2018, DJe 26/11/2018). 5. Dano moral – Não se pode olvidar que a negativa abusiva e injustificada de tratamento para a segurada/agravada, segundo a jurisprudência pátria, é ensejadora de dano moral indenizável. 6. Fixação – No tocante ao quantum dessa indenização, finco a premissa de que a indenização deve ser equânime e não atentar à razoabilidade e a proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da parte autora, mas sem deixar de punir a parte ré pelo cometimento do ato ilegal. Nessa ordem de ideias, considero consentâneo a quantia fixada de R$ 5.000,00 (dois mil reais), para o caso destes autos, razão pela qual deve ser mantido. 7. Recurso conhecido e desprovido. Decisão confirmada. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do presente recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante desta decisão. Fortaleza, 27 de abril de 2022. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator
(TJ-CE – AGT: 02539448720208060001 Fortaleza, Relator: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 27/04/2022, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 29/04/2022)
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Diante da negativa de custeio do medicamento, por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
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Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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