O reembolso é um tema de fundamental importância no âmbito dos planos de saúde.
Em casos de urgência, muitos beneficiários de planos de saúde preferem preferem pagar do próprio bolso o procedimento ou tratamento solicitado, na expectativa de fazer jus, posteriormente, ao direito ao reembolso.
Sucede que nem sempre estes beneficiários logram êxito na obtenção do reembolso, muito embora tenham direito. Por tais razões, caso seja possível diante das circunstâncias concretas, sempre se recomenda a busca da liminar médica.
Previsão legal do direito ao reembolso.
O direito ao reembolso encontra-se previsto no inciso VI do artigo 12 da Lei 9.656/98, como exigência mínima dos contratos de planos de assistência à saúde:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(…)
VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Conforme a regra prevista em lei, o reembolso deve observar os limites das obrigações contratuais, e deve ocorrer quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada da operadora do plano de saúde, levando em conta a tabela do plano, isto é, os valores praticados pelo plano de saúde para o procedimento. Esta é a regra, que possui várias exceções, conforme será demonstrado a seguir.
Reembolso judicial de procedimento ou tratamento indeferido pelo plano.
Após a negativa pelo plano de saúde de determinado procedimento ou tratamento, restam ao beneficiário duas opções: (i) efetuar o pagamento do procedimento ou tratamento com suas próprias economias; (ii) buscar o auxílio de um advogado, para ajuizar demanda voltada a obtenção de liminar médica e consequente viabilização do procedimento.
Caso o beneficiário do plano de saúde tenha optado pela opção (i), será possível o ressarcimento integral do procedimento indeferido.
Pensar de forma distinta significa premiar a operadora do plano de saúde por ato ilícito por esta cometido. Oras, in casu, não se trata de mero reembolso, mas de indenização por danos materiais em virtude do ilícito cometido pela operadora do plano de saúde.
Afinal, conforme prevê o artigo 927 do Código Civil, aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.
Com efeito, um dano total deve ser integralmente reparado, sendo imperioso o ressarcimento integral nestes casos.
Por fim, calha pontuar que a ação indenizatória contra o plano de saúde neste caso deverá ser acompanhada do pedido de indenização por danos morais.
Sobre o plano de livre escolha.
Hoje em dia, fala-se na figura do plano de livre escolha.
Para todos os planos de saúde que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. Isto é, deve observar os limites da tabela do plano de saúde, consoante §1º do art. 9 da Resolução 259/2011 da ANS.
Em outras palavras, o beneficiário do plano de “livre escolha” faz jus ao reembolso, de acordo com a tabela do plano, quando usa médico fora da rede credenciada.
Importa observar que existem planos de saúde que não preveem a opção de acesso a livre escolha de prestadoras, razão pela qual, consequentemente, resta afastado (em regra), o direito ao livre reembolso.
Este tema foi explroado em outro artigo. Clique aqui.
Ou seja, se o seu plano é de livre escolha, você fará jus ao reembolso se utilizar profissional alheio à rede credenciada do plano de saúde, nos limites da tabela do plano de saúde contratado.
E se o plano de saúde não prever reembolso para determinado procedimento?
Na hipótese de o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o consumidor fará jus ao reembolso integral do procedimento realizado (art. 9, §2º, da Resolução 259/11 da ANS)
Neste sentido, deve-se partir da premissa de que a regra é a clareza e transparência com o contratante de serviços de planos de assistência à saúde.
Inexistindo a referida transparência no que atine ao reembolso, a regra será o reembolso integral. Logo, se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o consumidor deverá pedir o reembolso integral e, uma vez negado, deverá socorrer-se ao Poder Judiciário.
Plano de saúde não oferece na rede credenciada o tratamento necessitado pelo segurado.
Caso o plano de saúde não ofereça em sua rede credenciada o tratamento necessitado pelo segurado, a regra será o reembolso integral. Neste sentido, aliás, decidiu o TJ-DF. Vejamos:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS E MATERIAIS. APELAÇÃO CÍVEL. MAMOPLASTIA E ABDOMINOPLASTIA APÓS REDUÇÃO DO ESTÔMAGO. PROCEDIMENTOS REPARADORES. NECESSIDADE. REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO CREDENCIADO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. A cirurgia plástica para retirada do excesso de pelé tem característica não só estética, mas essencialmente reparadora, tendo em vista que denota melhoria funcional na qualidade de vida do paciente. 2. Ao não oferecer na rede de credenciados o tratamento necessitado pelo segurado, a operadora do plano somente poderia eximir-se de cobrir as despesas advindas da contratação de médico particular acaso o contrato firmado entre as partes excluísse expressamente a cobertura do evento, o que não ocorreu. 3. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa. 4. Recurso conhecido e improvido.(TJ-DF – APC: 20140110706988, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 17/06/2015, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 03/07/2015 . Pág.: 349)
Considerações Finais.
Conforme se observa, as regras acerca do reembolso variam conforme as previsões contratuais dos planos de saúde. Dessa forma, é sempre conveniente a consulta a um advogado especialista em saúde para elucidação de direitos e, se for o caso, judicialização de indeferimentos injustos.
É possível ler mais sobre reembolsos nos planos de saúde no site Bidu, clicando aqui.
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