Pazopanibe é um medicamento indicado para o tratamento de Carcinoma de Células Renais, em estado avançado ou metastático, e Sarcoma de partes moles, também em estado avançado, em pessoas que já tenham realizado quimioterapia ou que, no prazo de 12 meses, estejam progredindo após terapia.
O medicamento, que deve ser utilizado através da via oral e em ambiente domiciliar, é uma quimioterapia muito bem tolerada, e aparece como segura opção terapêutica para os pacientes diagnosticados com a doença. Sobre isso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:I – quando incluir atendimento ambulatorial:(…)c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Entretanto, mesmo sendo um medicamento de extrema importância, apenas foi incorporado na lista do SUS mediante a Portaria nº 91 de 28/12/2018, mas ainda não é fornecido de forma regular pelas vias administrativas.
Portanto, agora, com a incorporação pelo SUS e com a prévia autorização legal, o plano de saúde SC Saúde deve fornecer e custear o medicamento ao paciente diagnosticado com Carcinoma de Células Renais, em estado avançado ou metastático, e Sarcoma de partes moles, também em estado avançado.
Por ser de utilização domiciliar e pela via oral, o medicamento é um tipo de terapia muito menos invasiva e agressiva que as demais, além de suprir uma lacuna que havia no Sistema de Saúde Suplementar após duas ou mais linhas de tratamento para a doença, fornecendo maior tranquilidade e conforto ao paciente vítima dessas doenças tão agressivas.
Desse modo, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano de saúde negar o tratamento.
Necessidade de cobertura dos medicamentos pelo SC Saúde
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o SC Saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Pazopanibe prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde SC Saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde SC Saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde SC Saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde SC Saúde, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA POR BENEFICIÁRIA EM FACE DE SC SAÚDE, VISANDO A CONDENAÇÃO DO DEMANDADO À COBERTURA DE TRATAMENTO À BASE DO MEDICAMENTO “LYNPARZA (OLAPARIBE)” PARA NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO (CID 10: C56). NEGATIVA DO PLANO SOB O FUNDAMENTO DE SUPOSTA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS, CONFORME O ROL DO DECRETO N. 621/2011 QUE EXCLUI DA COBERTURA MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU O PLEITO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA INCIDENTAL VOLTADA AO FORNECIMENTO DO FÁRMACO. 1) RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA BENEFICIÁRIA. APONTADA NEGATIVA INDEVIDA DA COBERTURA DO TRATAMENTO. TESE ACOLHIDA. ITEM 10, VI E XI, DO DECRETO N. 621/2011 QUE EXCLUI DA COBERTURA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR E QUIMIOTERAPIA ONCOLÓGICA AMBULATORIAL QUE NÃO NECESSITEM DE ADMINISTRAÇÃO POR INTERMÉDIO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE DENTRO DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE. SUBMISSÃO DO PLANO DE SAÚDE, MESMO SENDO DA MODALIDADE AUTOGESTÃO, À COBERTURA MÍNIMA DOS PLANOS DE SAÚDE DISCIPLINADA PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. INCONSTITUCIONALIDADE DO § 2º DO ART. 10 LEI N. 9.656/1998 RECONHECIDA PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL NA ADI N. 1931. INAPLICABILIDADE DO § 3º, DO MESMO ARTIGO DA LEI, QUE EXCLUI DA VINCULAÇÃO À COBERTURA MÍNIMA OS PLANOS DE SAÚDE ADMINISTRADOS POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTES DESTA CORTE, INCLUSIVE DESTA QUINTA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA LEGAL PARA A INOBSERVÂNCIA DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE PELO SC SAÚDE. SÚMULA N. 608 DO STJ AFASTA A INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE QUANDO ADMINISTRADOS POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO CONTRATUAL, TODAVIA, QUE É BALIZADA PELO CÓDIGO CIVIL, DEVENDO SER ANALISADA SOB A ÓTICA DOS ARTS. 422 E 423, QUE PRECONIZAM QUE EM SENDO CONTRATO DE ADESÃO E HAVENDO CLÁUSULAS CONTRADITÓRIAS OU AMBÍGUAS, A INTERPRETAÇÃO DEVE SER MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE. NEGATIVA DA COBERTURA SOMENTE POR SE TRATAR DE MEDICAMENTO DE USO ORAL E DOMICILIAR AO MESMO TEMPO EM QUE OS ITENS 1 E 1.1 DO DECRETO N. 621/2011 PREVEEM QUE O OBJETIVO/FINALIDADE DO SC SAÚDE É FORNECER ASSISTÊNCIA À SAÚDE AOS SERVIDORES ATRAVÉS DA COBERTURA DE DESPESAS DECORRENTES DE ATENDIMENTOS MÉDICOS HOSPITALARES E DE ATOS NECESSÁRIOS AOS DIAGNÓSTICOS E AOS TRATAMENTOS. AMBIGUIDADE E CONTRADIÇÃO ENTRE OS ITENS 1, 1.1 E 10, VI E XI, DO DECRETO N. 621/2011, RECONHECIDAS. NESSE MESMO SENTIDO, PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INDEVIDA A NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO ANTINEOPLÁSICO ORAL DE USO DOMICILIAR PRESCRITO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEVE SER AJUSTADA PARA DEFERIR O PLEITO LIMINAR COM O INTUITO DE COMPELIR O RÉU À COBERTURA DO TRATAMENTO À BASE DO MEDICAMENTO PRESCRITO, NO PRAZO DE 15 (QUINZE) DIAS, SOB PENA DE SEQUESTRO DE VALORES. 1) RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO PARA, COM O AJUSTE DO PRONUNCIAMENTO RECORRIDO, CONCEDER A LIMINAR PLEITEADA NA ORIGEM PARA DETERMINAR AO RÉU QUE VIABILIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO À BASE DO MEDICAMENTO PRESCRITO, NO PRAZO DE 15 (QUINZE) DIAS, SOB PENA DE SEQUESTRO DE VALORES SUFICIENTES À EFETIVAÇÃO DA TUTELA. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5031076-45.2022.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Hélio do Valle Pereira, rel. designado (a) Denise de Souza Luiz Francoski, Quinta Câmara de Direito Público, j. 11-08-2022)
O que fazer diante da negativa do SC Saúde?
Diante da negativa de custeio do medicamento, por parte do plano de saúde SC Saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento pelo SC Saúde demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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