Unimed e outros planos de saúde devem autorizar tratamento de fisioterapia intensiva com método Therasuit.
O método Therasuit de fisioterapia intensiva se volta à reabilitação pediátrica e estabelece como premissa a prática do exercício intensivo. Trata-se de tratamento frequentemente indicado para crianças com paralisia cerebral.
Este tratamento foi criado nos EUA por um casal de fisioterapeutas e pais de uma criança com paralisia cerebral, que viram numa estratégia utilizada pelos Russos para contrariar os efeitos da ausência da gravidade nos seus astronautas (atrofia muscular, osteoporose), um verdadeiro potencial recurso terapêutico para ajudar a sua filha.
Ocorre que muitos planos de saúde e, dentre eles o unimed, procedem a negativas do tratamento supracitado sob o argumento de se tratar de tratamento médico experimental.
Além de não se tratar de tratamento experimental, os planos de assistência à saúde e, dentre eles o unimed, tem obrigação legal de não limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico. Entende-se que incumbe ao médico que acompanha o paciente tal mister, e que uma interferência do plano de saúde poderia conduzir a prejuízos à saúde do paciente.
Embora seja possível a restrição das patologias cobertas por força do instrumento contratual, inibe-se a interferência na atividade médica. Confira-se o seguinte precedente:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SESSÕES DE FISIOTERAPIA. FISIOTERAPIA INTENSIVA CUEVAS MEDEK EXCERCISE. SESSÕES DE ESTIMULAÇÃO VISUAL. EXAME EXOMA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia. Ante a negativa injustificada de custeio dos tratamentos e exames solicitados pelos médicos da paciente, impõe-se o reconhecimento da obrigação de fazer do plano de saúde, consistente na autorização dos procedimentos recomendados, com vista à adequada assistência à saúde da segurada. (TJ-DF 07253369720178070001 DF 0725336-97.2017.8.07.0001, Relator: CARMELITA BRASIL, Data de Julgamento: 05/09/2018, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 12/09/2018 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
Logo, a negativa do tratamento fisioterápico por meio da técnica Therasuit é abusiva, e os tribunais vêm entendendo que os planos de saúde, inclusive o unimed, devem efetivar a cobertura do tratamento em testilha.
Como obter o tratamento negado?
Os pais da criança portadora de paralisia tendem a recorrer aos serviços de um advogado especializado em saúde para garantir a plena cobertura do tratamento de fisioterapia com método Therasuit.
Com efeito, é possível formular um pedido de tutela de urgência para tornar célere o deferimento do tratamento em questão. Veja-se como se posicionou esta magistrada, em ação movida em face do unimed em Salvador/Bahia:
“(…)Defiro a Tutela de Urgência parcial, para determinar que a parte acionada, AUTORIZE e CUSTEIE IMEDIATAMENTE a realização do tratamento multidiscplinar de fisioterapia intensiva com método Therasuit 5 vezes por semana com 03 horas por sessão, com 4 módulos intervalo mínimo de 2 meses entre cada módulo, alternando durante os intervalos a fisioterapia do método Cuevas Medek Exercises (CME) 5 vezes por semana com 45 minutos, prescrito pela
médica neuropediatra que acompanha o autor, conforme Relatórios Médicos inclusos (fl.44), arcando com todas as despesas do referido tratamento, sob pena em caso de descumprimento a multa diária no valor de R$3.000,00 (três mil reais), no limite máximo de até R$90.000,00 (noventa mil reais)(…)”
Além disso, os tribunais costumam ratificar o deferimento do tratamento. Veja-se:
APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. COBERTURA DEVIDA. CLÍNICA NÃO CONVENIADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. 1. Preliminares rejeitadas. 1.1. Recolhimento do preparo realizado em dobro, na forma autorizada pelo art. 1.007, § 4º, do CPC. 1.2. Inocorrência de preclusão, pois o segundo apelo decorreu do acolhimento dos embargos de declaração pelo juízo originário. 1.3. Prescindibilidade de comprovação de prévio pedido ou recusa administrativa para o ajuizamento da ação e eventual reconhecimento do dever de cobertura. 2. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 3. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 4. Hipótese em que as peculiaridades… do caso concreto demonstram que o tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portadora de Síndrome Cromossômica 46,xx,18p, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente caso o tratamento não seja fornecido. Comprovação do de melhora do quadro clínico com a realização do tratamento prescrito. 5. Manutenção do dever de reembolso relativo ao tratamento realizado em rede não credenciada. Hipótese em que a ré não demonstrou a existência de profissionais credenciados para a realização do procedimento em tela. Inteligência do art. 373, II, do CPC. 6. Honorários advocatícios mantidos sobre o valor da condenação, ainda que a sentença tenha conteúdo predominantemente cominatório. Percentual mantido em observância às diretrizes do art. 85, § 2º, do CPC. PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSOS DESPROVIDOS. (Apelação Cível Nº 70077415230, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 26/09/2018). (TJ-RS – AC: 70077415230 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 26/09/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 01/10/2018)
Portanto, caso seu plano de saúde, dentre eles o unimed, negue autorização para realização do tratamento de fisioterapia intensiva com método Therasuit, recomenda-se que busque os serviços de um advogado, ou mesmo da defensoria pública, com o desiderato de assegurar a cobertura do tratamento em testilha.
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