Valcyte (Valganciclovir) deve ser custeado pelo Plano de Saúde.
O objeto do presente artigo consiste na análise da obrigatoriedade do plano de saúde de custear o medicamento Valcyte (Velganciclovir) para tratamento da Retinite e profilaxia da doença por CMV em pacientes adultos e pediátricos receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) de risco alto a risco moderado, ou outras doenças, conforme prescrição médica.
Retinite
A Retinite, também conhecida como Retinosa, diz respeito às doenças que acometem a retina, como por exemplo a inflamação da mesma, sendo tais moléstias estáveis e controláveis com a adoção do devido tratamento medicamentoso.
Existem diversos fatores que podem conduzir ao desenvolvimento de um quadro de retinite. Um deles é bastante usual nos portadores do vírus HIV, e consiste justamente na infecção pelo vírus citamegalovírus, ou CVM. Veja-se:
Infecção pelo citomegalovírus (CMV) é bastante frequente em portadores de HIV, sendo capaz de provocar uma retinite com lesões nos pequenos vasos sanguíneos, que afetam estruturas importantes dos olhos e podem prejudicar a visão. Esta infecção costuma acontecer nos casos de AIDS com importante queda dos níveis de molécula de defesa CD4, que pode estar abaixo de 50/mcL.
O tratamento para esta infecção é feito com uso de agentes antivirais, como Ganciclovir, Foscarnete, Aciclovir ou Valganciclovir, por exemplo, que são indicados pelo infectologista. A terapia antirretroviral também é importante para evitar a piora da imunidade e a facilidade para infecções.
Conforme se observa no texto supra, é bastante usual a prescrição do tratamento com o valganciclovir no combate à retinite. Sucede, todavia, que o tratamento com Valcyte é constantemente negado pelas operadoras de planos de saúde, por motivos variados, o que se abordará no tópico a seguir.
Custeio pelo plano de saúde do medicamento Valcyte.
O medicamento Valcyte (Valganciclovir) tem indicação expressa, em bula, para o tratamento de retinite por citomegalovírus em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), e, também, para o tratamento de infecções com citomegalovírus em pacientes receptores de transplante de órgão sólido de risco alto a risco moderado, veja-se:
“Valcyte® é indicado para o tratamento de retinite (inflamação da retina) por citomegalovírus (CMV) em pacientes adultos com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Valcyte® é indicado como profilaxia da doença por CMV em pacientes adultos e pediátricos receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) de risco alto a risco moderado.”
Sendo assim, como comprovado acima, o Valcyte também é indicado como prevenção ou atenuação da doença por CMV em pacientes adultos e pediátricos receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) de risco alto a risco moderado.
Além disso, o fármaco em questão é aprovado pela ANVISA e dedicado ao tratamento de doença classificada pela Organização Mundial de Saúde.
Portanto, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento com o medicamento Valcyte para a Retinite e profilaxia da doença por CMV em pacientes adultos e pediátricos receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) de risco alto a risco moderado, nos casos em que haja prescrição do medicamento por relatório médico.
A fim de atestar o que foi argumentado acima, colacionam-se as seguintes ementas:
“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. RELAÇÃO DE CONSUMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (VALCYTE 450MG) ESSENCIAL A MANUTENÇÃO DA SAÚDE DO AUTOR. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. (ART. 14, DO CDC). PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). INCIDÊNCIA DOS VERBETES SUMULARES Nºs 211, 338, 340 e 469 DO TJRJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. – Ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais. Negativa de autorização para fornecimento de medicamento Valcyte 450mg, necessário à manutenção da saúde da autora, acometido de infecção do esôfago – Relação de natureza consumerista, a teor do disposto no verbete sumular nº 469, do TJRJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” – Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que é meramente exemplificativo, e serve apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Exclusão da cobertura de fornecimento de medicação em ambiente domiciliar, sustentada pela Apelante, que implica na negativa de atendimento, porque o medicamento é diretamente relacionado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Falha na prestação do serviço configurada, – Dano moral in re ipsa. Quantum fixado (R$10.000,00 – dez mil reais), que obedece aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e sopesa, ainda, a capacidade econômica das partes, a natureza e a extensão da lesão sofrida, sem violar o princípio da vedação ao enriquecimento sem causa. Manutenção – Arcará a apelante com os honorários recursais. Aplicação do § 11 do artigo 85 do CPC. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
(TJ-RJ – APL: 00089884920188190042, Relator: Des(a). MARIA HELENA PINTO MACHADO, Data de Julgamento: 30/01/2019, QUARTA CÂMARA CÍVEL)”
“Agravo interno no agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Medicamentos. Decisão recorrida que concedeu a tutela de urgência. Insurgência da operadora do plano de saúde argumentando que o contrato exclui a cobertura para medicamentos utilizados em tratamento domiciliar. Decisão monocrática que negou provimento ao recurso. Agravo Interno que repisa os mesmos argumentos suscitados no recurso anterior. Pretensão que não merece prosperar. Paciente submetido a transplante hepático, vindo posteriormente a ser diagnosticado com Citomegalovírus. Recusa ao fornecimento do medicamento necessário ao tratamento domiciliar, denominado VALCYTE® (VALGANCICLOVIR) 450MG. Entendimento que contraria o disposto na Súmula nº 340 desta Corte Estadual. Precedentes. Multa para o caso de descumprimento que foi suspensa pelo juízo de origem. Risco de vida iminente que justifica o alto valor arbitrado. Não há que se falar em depósito e aquisição do fármaco pelo agravado, diante das facilidades para tanto, desfrutadas pelos planos de saúde. Recorrente que não traz argumentos suficientes para alterar a decisão ora agravada. Manutenção da decisão. Improvimento do agravo interno.
(TJ-RJ – AI: 00625535420188190000, Relator: Des(a). CELSO LUIZ DE MATOS PERES, Data de Julgamento: 22/05/2019, DÉCIMA CÂMARA CÍVEL)”
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Valcyte por parte da operadora de plano de saúde, seja ele público ou privado, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário, além do cumprimento de específicos requisitos legais pelo beneficiário do convênio.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o beneficiário de plano de saúde aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, é possível concluir pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do tratamento medicamentoso com Valcyte, quando houver relatório médico expresso indicando o uso medicamentoso como o adequado e necessário ao tratamento do beneficiário.
Apesar disso, é comum o plano de saúde negar cobertura ao uso desta medicação sob o argumento de não constar do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou, ainda, pelo fato de a medicação ser administrada em ambiente domiciliar, fora do hospital. Contudo, se houver a negativa de concessão do medicamento Valcyte, saiba que a mesma pode ser ilegal e abusiva, conforme expresso pela Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Entende-se, portanto, que é não é concedida importância alguma ao local onde o medicamento é administrado, devendo o plano de saúde cobrir os custos do medicamento independentemente do local, ou seja, pode-se dizer que a administração do fármaco ocorrer no hospital ou em domicílio é um fator irrelevante à concessão do mesmo pelo plano de saúde.
Expõe-se aqui, então, decisões já consolidadas pelo judiciário no sentido de conceder a liminar para que seja custeado o tratamento com o medicamento Valcyte, veja-se:
“Assim sendo, concedo a tutela de urgência de natureza antecipada pleiteada pelo Autor, para determinar à Requerida, CASSI, que, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça o medicamento denominado VALCYTI(Valganciclovir) de 450mg pelo período de 06(seis), a ser administrado em centro de infusão ou ambiente hospitalar, custeando todas as despesas pertinentes, sob pena de multa diária no valor de R$500,00(quinhentos reais), limitada ao teto de R$40.000,00(quarenta mil reais).”
(Processo nº 0174249-14.2020.8.05.000)
“[…] Considerando que o medicamento em tela é necessário à sobrevivência e manutenção da vida do autor, DEFIRO o pedido de indexador 600, para determinar que a Ré forneça o medicamento VALGANCICLOVIR (VALCYTE), conforme a prescrição médica, no prazo de 24 horas e antes da alta hospitalar prevista para o autor, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), a princípio limitada a R$ 30.000,00 […]”
(Agravo de Instrumento nº 0034779-49.2018.8.19.0000, decisão em 06/11/2018)
“[…] Ante o exposto, conheço parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, dou-lhe provimento a fim de julgar procedente a ação para condenar a parte ré, ora recorrida, a:
- a) custear o medicamento objeto da lide, pelo período prescrito pelos médicos assistentes da paciente; […]”
(Recurso Especial nº 1.769.486 – PR (2018/0254141-0, sentença em 18/10/2018)
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
