Este artigo se presta a comentar o indeferimento do exame OCT de mácula pelo plano de saúde Sulamérica. A SulAmérica é operadora de plano de saúde. Dessa forma, o raciocínio exposto neste artigo se aplica aos indeferimentos provocados pelas demais operadoras de planos de saúde.
Inicialmente, importa esclarecer que a sigla OCT em português traduz-se em Tomografia de Coerência Óptica. Neste exame, em termos simples, é produzida uma imagem a cores que nos permitem observar diferentes camadas dos tecidos estudados.
Neste contexto, o OCT é um exame de diagnóstico que se realiza em oftalmologia e que nos permite estudar o segmento posterior da retina, o segmento anterior do olho, a câmara anterior, iris e o cristalino.
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Pois bem. Recentemente, lidamos com um caso de indeferimento do exame OCT de mácula pelo plano de saúde Sulamérica.
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Sobre o caso concreto. O indeferimento pelo Sulamérica Saúde.
Uma beneficiária do plano de saúde Sulamérica se encontrava debilitada em hospital e necessitava realizar o exame em testilha. Para surpresa dela e de seus familiares, ao solicitar a realização do exame pelo plano de saúde, teve seu pedido negado.
A negativa em questão é injustificada e, ajuizada a ação judicial, a beneficiária do plano obteve o custeio do procedimento por meio de medida judicial liminar.
Com efeito, cumpre esclarecer que não cabe ao plano de saúde se imiscuir na atividade médica para dizer qual o procedimento deve ser utilizado no caso clínico.
Neste sentido, aliás, decidiu o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde – Obrigação de Fazer. Realização de exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) para melhor avalição da mácula ocular. Recomendação atestada por Laudo Médico – Presentes os requisitos da prova inequívoca a convencer da verossimilhança da alegação, a par do fundado receio de dano irreparável, que autorizam a concessão da antecipação da tutela pretendida. Decisão Mantida – Recurso Provido. (TJ-SP – AI: 21006122420148260000 SP 2100612-24.2014.8.26.0000, Relator: Egidio Giacoia, Data de Julgamento: 12/08/2014, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2014)
Também neste sentido, decidiu o Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco. Veja-se:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAMES. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. “Atrofia do epitelio pigmentar da macula em olho direito e esquerdo e possível presença de membrana neovascular subretiniana em olho esquerdo” (deslocamento de retina e vítreo). Profissional que requisitou a realização de Tomografia de Coerência Óptica/OCT, a fim de avaliar todas as camadas da retina da paciente, por ser um instrumento importante para diagnóstico de alteração de retina, servindo também de parâmetro para tratamento e acompanhamento. 2. Reconhecido que o contrato abarca os exames complementares, encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de sua cobertura, pois não podem ser, de forma alguma, dissociados de todo o procedimento clínico. 3. A prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento a que se comprometeu por contrato. 4. Recusa indevida à cobertura pleiteada que ocasionou danos morais a agravada. Presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tanto em sua nuance reparadora quanto em seu efeito pedagógico. Arbitramento em R$20.000,00 (vinte mil reais). Razoabilidade. 5. Recurso não provido. Decisão unânime. (TJ-PE – AGV: 3401616 PE, Relator: Eurico de Barros Correia Filho, Data de Julgamento: 18/09/2014, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 25/09/2014)
No Direito da Saúde, há um entendimento segundo o qual incumbe ao profissional médico a prescrição de exames e a indicação do procedimento necessário à cura da moléstia. Ao plano incumbe, tão-somente, a indicação (por meio de contrato) de quais as doenças a serem cobertas pela cobertura assistencial.
Dessa forma, não cabe ao plano de saúde Sulamérica (nem a qualquer outro) limitar tratamentos e exames prescritos por profissional médico.
Veja-se o seguinte julgado:
RECURSOS DE AGRAVO CONTRA DECISÃO TERMINATIVA DO RELATOR QUE NEGOU SEGUIMENTO A RECURSOS DE APELAÇÃO. DUAS AÇÕES. SENTENÇA ÚNICA. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. SÚMULA 469 DO STJ.EXAME DE CINTILOGRAFIA COM OCTREOTIDE (OCTREOSCAN) COM SPECT-CT.PLANEJAMENTO DO USO DO MEDICAMENTO LUTÉCIO 177. TRATAMENTO DE CÂNCER NO INTESTINO. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO SOLICITADO NÃO INTEGRA O ROL DA RESOLUÇÃO 262/11 DA ANS. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E DO TJPE. DANO MORAL. CABIMENTO. SÚMULA 035 DO TJPE. SENTENÇA DO JUIZ A QUO E DECISÃO COMBATIDA MANTIDAS. RECURSO DE AGRAVO IMPROVIDO À UNANIMIDADE. a) Não se observa, nestes recursos, qualquer argumentação que venha a ensejar a modificação pretendida, pois, como dito na decisão impugnada, consta nos autos laudo médico subscrito pela médica assistente, atestando que o melhor tratamento para o apelado é o de Lutécio radioativo, já que a doença da qual o mesmo é portador não responde bem à quimioterapia convencional ou a outras formas de tratamento;b) O método de tratamento a ser utilizado para a cura do paciente cabe ao médico assistente e não à operadora do seguro ou plano de saúde;c) O entendimento sumulado do STJ é o de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” (Súmula 469);d) O entendimento do STJ, pacificamente acompanhado pelo TJPE, é o de que são abusivas as cláusulas contratuais que excluem da cobertura o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, mesmo que o contrato tenha sido celebrado antes da Lei nº 9.656/1998;e)Este Tribunal já sumulou o entendimento de que “A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral” (Súmula 035);f) A quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixada pelo Juiz a quo e mantida pela decisão combatida, está em sintonia com os patamares estabelecidos nesta Corte de Justiça em casos semelhantes. (TJ-PE – AGV: 3734441 PE, Relator: Jovaldo Nunes Gomes, Data de Julgamento:16/12/2015, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/01/2016)
Com o propósito de proteger o beneficiário dos planos de saúde, como o Sulamérica, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou diversos enunciados de Súmula. Veja-se:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento
Para ler mais sobre práticas abusivas dos planos de saúde, clique aqui.
Dessa forma, se você teve o seu exame OCT de mácula negado pelo plano de saúde, recomenda-se que busque um advogado para solucionar a questão, preferindo, sempre, os advogados com especialização em saúde e planos de saúde.
Assim como na medicina, hoje, no Direito, não há espaço para o profissional generalista, que pode colocar a perder os direitos de seus clientes.
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