PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR MEDICAMENTOS PARA O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE BIPOLARIDADE
O transtorno de depressão, que muitas vezes é crônico, acomete cerca de 350 milhões de pessoas no mundo. No Brasil, só no primeiro trimestre de 2022, houve o registro de 40% a mais de casos de diagnósticos de depressão, em comparação ao período pré-pandêmico.
Como desdobramento da depressão, tem-se o transtorno de bipolaridade, que é um distúrbio psiquiátrico complexo, no qual o indivíduo oscila, constantemente, entre momentos de muita euforia e outros de tristeza profunda. A doença se divide em 4 tipos, sendo o ciclotímico, o mais leve, e o Transtorno bipolar Tipo I, o mais grave.
Como consequência, a doença pode levar o acometido à internação e a atentar contra sua própria vida. Por isso, o diagnóstico precoce, aliado ao tratamento com medicamentos como Oxcarbazepina, Lamotrigina, Quetiapina e Bupropiona se fazem necessários para que o indivíduo possa ter uma vida estável e segura.
Todos esses medicamentos atuam como antipsicóticos, anticonvulsivantes, ansiolíticos e estabilizadores de humor.
Desse modo, esses medicamentos têm-se mostrado úteis para reverter os quadros agudos de euforia e evitar a recorrência das crises.
Assim, vemos a importância dos medicamentos, que não podem ser negados pelo plano de saúde. Portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos não deve o plano negar o tratamento.
Necessidade de cobertura dos medicamentos
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo dos medicamentos ou ainda podem alegar a inexistência de previsão no rol da ANS.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Oxcarbazepina, Lamotrigina, Quetiapina, Bupropiona ou derivados prescritos por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde negar, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente deve definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, nem mesmo do SUS, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS.OXCARBAZEPINA. LAMOTRIGINA. QUETIAPINA. BUPROPIONA. USO DOMICILIAR. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS MAJORADOS\n1) Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula a condenação da ré a fornecer os medicamentos – Oxcarbazepina, Lamotrigina, Quetiapina e Bupropiona, eis que portadora de Transtorno Afetivo Bipolar – CID 10 –F31.4 -, julgada procedente na origem. \n2) Da preliminar contrarrecursal – Flagrante a inovação recursal pela parte autora, visto que o pedido de indenização por danos morais não consta da inicial sendo que apenas em sede recursal veio aos autos, razão pela qual o não conhecimento do pedido é a medida que se impõe. Preliminar acolhida.\n3) Do recurso da ré – Em que pese o tratamento domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei nº. 9.656/98 e as cláusulas gerais do contrato contenham previsão de exclusão da cobertura, a patologia em si possui cobertura contratual (Transtorno Afetivo Bipolar), pelo que, considerando a imprescindibilidade dos medicamentos (evento 1 out. 8), deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico, pena de consideração como abusiva a cláusula ou interpretação restritiva à luz do artigo 54 do Código Consumerista. \n4) Não se desconhece o inteiro teor do Resp. n. 1.733.013/PR, recentemente julgado pela 4ª Turma do egrégio STJ, que legitima a ANS a regulamentar a respeito do rol de cobertura de procedimentos obrigatórios de saúde, inclusive mencionando que tal Rol seria taxativo e não exemplificativo, entretanto, o egrégio STJ não possui entendimento consolidado quanto a alegada taxatividade do Rol da ANS, havendo divergência entre os julgadores, conforme recentes julgados da Corte Superior. Precedentes. \n5) Do recurso da atura – No que refere à pretensão da parte autora de majoração dos honorários advocatícios arbitrados na origem, tenho que que merece prosperar, tendo em vista que, ainda que singela a demanda, o valor atribuído na sentença de R$ 500,00 (…) é baixo. Sendo assim, entendo adequada a majoração da verba sucumbencial para R$ 1.200,00 (…), em observância aos vetores dispostos no art. 85, § 2º, do CPC. \nDUPLA APELAÇÃO. PRELIMINAR CONTRARRECURSAL DA PARTE RÉ ACOLHIDA. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE CONHECIDA E, NA PARTE CONHECIDA, PROVIDA.\n
(TJ-RS – AC: 50097889720198210010 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 27/05/2021, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 28/05/2021)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio dos medicamentos, por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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