Tida como uma das grandes inovações da ciência no tratamento de tumores, a radiocirurgia é uma técnica que utiliza feixes de radiação para a remoção de tumores cerebrais, sem a necessidade de cirurgias com cortes, anestesia ou internação em unidade hospitalar. A técnica é muito negada pelo plano de saúde.
Com essa técnica, os feixes de radiação são precisamente direcionados aos tumores, chegando a lugares que seria impossível, ou muito arriscado, se tentado através das cirurgias convencionais. Portanto, não se trata de cirurgia, uma vez que não é invasiva.
A técnica foi desenvolvida para o tratamento aplicado no sistema nervoso central, incluindo tumores malignos e benignos, malformações arteriovenosas e distúrbios funcionais.
Tendo em vista a sensibilidade e o perigo no manejo de tumores nessa região, a radiocirurgia é responsável por tratar essas graves enfermidades, permitindo que a pessoa acometida fique tranquila, por ser tratamento sem agressão ou possível risco de óbito. Na maioria dos casos, inclusive, a radiocirurgia é o meio mais eficiente para o tratamento de tumores cerebrais, sobretudo quando malignos ou estágio avançado; ou quando o indivíduo acometido já está com a saúde muito fragilizada, necessitando de tratamento menos agressivo, sob o risco de vir a óbito.
Desse modo, vemos a importância do tratamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de realização do procedimento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano negar o tratamento.
Necessidade de cobertura da Radiocirurgia.
Embora aprovada e registrada pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo do procedimento ou ainda podem alegar a inexistência de previsão no rol da ANS.
No entanto, considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a autorizar o procedimento indicado pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido a Radiocirurgia indicada por seu médico, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias expressas na Constituição Federal. Sendo assim, se caracteriza como prática abusiva do plano a negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Apenas a título argumentativo, calha notar que a radiocirurgia gama-knife encontra previsão expressa no rol da ANS, consoante dispõe o Parecer Técnico 31/2021/GEAS, emitido pela Agência, que pode ser consultado clicando-se aqui.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há porque o plano de saúde manter a negativa. É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão de autorização de tratamento pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do tratamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear a realização da Radiocirurgia, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
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Dos precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde em deixar de autorizar a realização do procedimento:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE COBRANÇA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE –NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DENOMINADO “RADIOCIRURGIA POR GAMMA KNIFE” – ALEGAÇÃO DA RÉ DE QUE NÃO HOUVE NEGATIVA DE COBERTURA, NA MEDIDA EM QUE LIBEROU A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO MÉTODO TRADICIONAL. TRATAMENTO QUE NÃO PODE SER DEFINIDO PELO PLANO DE SAÚDE – ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO, QUE ATENDE A APELANTE, PROFISSIONAL HABILITADO A INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO À SAÚDE DA PACIENTE – PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). NEGATIVA ABUSIVA. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA REFORMADA. ADEQUAÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. RECURSO PROVIDO. (TJPR – 9ª C. Cível – 0014659-71.2015.8.16.0194 – Curitiba – Rel.: DESEMBARGADOR ROBERTO PORTUGAL BACELLAR – J. 08.05.2021)
(TJ-PR – APL: 00146597120158160194 Curitiba 0014659-71.2015.8.16.0194 (Acórdão), Relator: Roberto Portugal Bacellar, Data de Julgamento: 08/05/2021, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/05/2021)
PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “RADIOCIRURGIA CEREBRAL (RTC) -NÍVEL 3″SOLICITADA POR EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA SOB A ALEGAÇÃO DE A COBERTURA DO PROCEDIMENTO SOLICITADO NÃO SE ENQUADRA COMO OBRIGATÓRIA, POR SE ENCONTRAR FORA DAS DIRETRIZES IMPOSTAS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE INADMISSIBILIDADE CONDUTA ABUSIVA OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR DIREITO À saúde QUE DEVE SER PRESERVADO TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER QUE SE MOSTROU NECESSÁRIO ANTE O QUADRO CLÍNICO APRESENTADO PELA AUTORA SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
(TJ-SP – APL: 10108267020148260554 SP 1010826-70.2014.8.26.0554, Relator: Neves Amorim, Data de Julgamento: 09/12/2014, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/12/2014)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de autorização do procedimento de Radiocirurgia, por parte da operadora de plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do procedimento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da realização do procedimento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do procedimento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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