Planserv deve custear tratamento com a quimioterapia oral para pacientes com câncer.
O medicamento Crizotinibe destina-se ao tratamento de primeira linha em pacientes com CPNPC (câncer de pulmão não pequenas células) avançado, e, em face de metástase, inibindo o crescimento do tumor e a progressão da doença.
O medicamento, que deve ser utilizado através da via oral e em ambiente domiciliar, é uma quimioterapia muito bem tolerada, e aparece como segura opção terapêutica para os pacientes diagnosticados com a doença. Sobre isso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
(…)
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Entretanto, mesmo sendo um medicamento de extrema importância, e tendo sido incorporado pela Anvisa desde 2016, ainda não é fornecido de forma regular pelas vias administrativas.
Portanto, agora, com a prévia autorização legal, o plano de saúde Planserv deve fornecer e custear o medicamento ao paciente diagnosticado com câncer.
Por ser de utilização domiciliar e pela via oral, o medicamento é um tipo de terapia muito menos invasiva e agressiva que as demais, fornecendo maior tranquilidade e conforto ao paciente vítima dessa doença tão agressiva.
Desse modo, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o Planserv negar o tratamento.
Necessidade de cobertura dos medicamentos
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o Planserv costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Crizotinibe prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe Planserv escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de saúde de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pelo Planserv. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o Planserv se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do Planserv, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANSERV. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA. NÃO PROVIMENTO. A negativa de fornecimento do medicamento prescrito à autora, portadora de câncer no pulmão com metástase cerebral, contraria frontalmente as normas constitucionais, inclusive porque a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, que o executará de forma direta ou através de terceiros, nos termos dos arts. 196 e 197, da Constituição Cidadã. Recurso não provido.
(TJ-BA – APL: 05027832620168050229, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/08/2019)
EMENTA RECURSO INOMINADO. DIREITO À SAÚDE. PLANSERV. TRATAMENTO MÉDICO. NECESSIDADE DE MEDICAMENTO POR RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (,Número do Processo: 80009757220178050001, Relator (a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, 6ª Turma Recursal, Publicado em: 13/04/2018 )
(TJ-BA 80009757220178050001, Relator: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, 6ª Turma Recursal, Data de Publicação: 13/04/2018)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento, por parte do plano de saúde Planserv, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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