Plano de saúde não pode se negar a fornecer tratamento à pessoa Autista
O transtorno do espectro autista (TEA), popularmente chamado de Autismo, é um distúrbio que atinge o sistema neurológico e se caracteriza como uma síndrome que afeta vários aspectos da comunicação, além de influenciar também no comportamento do indivíduo, acometido por desenvolvimento atípico, manifestações comportamentais, déficits na comunicação e na interação social.
No Brasil, estima-se que existam 2 milhões de pessoas portadoras do TEA, correspondendo a cerca de 1% de toda a população.
Segundo o Ministério da Saúde, os primeiros sinais do TEA podem ser percebidos nos primeiros meses de vida, com o diagnóstico estabelecido por volta dos 2 a 3 anos de idade, sendo mais frequente nas pessoas do sexo masculino.
Desse modo, o tratamento, sobretudo através das terapias multidisciplinares, deve ser iniciado o quanto antes, tendo em vista que os anos iniciais da primeira infância são caracterizados como o momento de maior desenvolvimento e aprendizado na vida do indivíduo.
Assim, a Musicoterapia surgiu como um caminho eficaz para o desenvolvimento da comunicação para aqueles que têm dificuldade em se expressar por meio de palavras. Como base em evidências científicas, essa forma de intervenção usa a música e seus componentes (melodia, harmonia e ritmo) para atender às necessidades físicas, emocionais, cognitivas e sociais dos indivíduos portadores de TEA.
A técnica consiste em, depois de avaliar os pontos fortes e as necessidades de cada um, o profissional qualificado estabelece o tratamento adequado usando técnicas como cantar, tocar instrumentos e ouvir música.
Entre os benefícios que a Musicoterapia pode promover para portadores de autismo estão a o relaxamento, aumento do foco e da atenção, redução da ansiedade, além de contribuir com a comunicação (vocalizações, verbalizações, gestos e vocabulário), na memória, na criatividade e na socialização e interação.
Porém, mesmo sendo um método de terapia prevista com eficácia comprovada e existindo vedação à limitação de sessões, ela ainda não é fornecida de forma regular pelas vias administrativas.
Portanto, com a prévia autorização legal, o plano de saúde deve fornecer e custear o tratamento ao paciente portador de TEA.
Desse modo, vemos a importância da Musicoterapia, que não pode ser negada pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do tratamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano de saúde negá-lo.
Necessidade de cobertura dos tratamentos pelo plano de saúde
Embora aprovados e registrados, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo das terapias.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer as terapias indicadas pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido a Musicoterapia prescrita por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos tratamentos e sua autorização legal, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de tratamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhes foram negados, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão da autorização de terapias pelo plano de saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição de Musicoterapia pode ser feita por qualquer profissional que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por profissional da saúde credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do tratamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear a Musicoterapia, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
RECURSO. Embargos de declaração. Obscuridade, contradição e omissão não reconhecidas. Ação de obrigação da fazer. Plano de Saúde. Segurado autista. Custeio de tratamento de musicoterapia. Constou no V. Acórdão que ainda que se tratasse de procedimento alternativo não previsto no contrato, sendo a doença (autismo infantil) coberta pelo Plano de Saúde, todo o tratamento necessário deve ser custeado, incluindo as inovações da medicina para a doença, sob pena de afrontar um dos objetivos do negócio jurídico firmado. EMBARGOS REJEITADOS.
(TJ-SP – EMBDECCV: 10169699320198260071 SP 1016969-93.2019.8.26.0071, Relator: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez, Data de Julgamento: 29/03/2021, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2021)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
(TJ-MT 10263685120208110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 28/04/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2021)
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Diante da negativa de custeio do tratamento, por parte do plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da Musicoterapia e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento pelo plano de saúde demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
