O medicamento Xofigo® é um medicamento terapêutico emissor de partículas alfa com efeito antitumoral direcionado à metástase óssea. As partículas alfa são um tipo de radiação ionizante para terapia com Radiofármacos.
Necessidade de cobertura dos medicamentos
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Xofigo® prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
A Legislação:
Com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais:
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento com o Xofigo® , mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
PLANO DE SAÚDE. REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. Autor que pretende compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento de radioterapia com o medicamento Xofigo® do qual necessita para tratamento de câncer de próstata, bem como indenização pelos danos morais que alega ter sofrido. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Entendimento do E. STJ tem variado acerca da aplicabilidade ou não do CDC aos planos de autogestão, mas, em todos os casos, o entendimento é pela necessidade de respeito aos demais dispositivos legais, sendo que a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão. Sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424 do CC e art. 1º da Lei nº 9.656/1998). Cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos ( REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do beneficiário ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental, “off-label”, ou que não está previsto no rol da ANS. Aplicação da Súmula n. 102 do TJSP aos planos de autogestão. Precedentes. Cobertura devida. 2. Danos morais. Situação que agrava ainda mais o estado psicológico da paciente, que já se encontra abalado em virtude da moléstia grave de que padece. Precedentes desta C. Câmara. Quantum que deve ser mantido. 3. Recurso desprovido.
(TJ-SP – AC: 10193021820208260577 SP 1019302-18.2020.8.26.0577, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 12/05/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2021)
O que fazer diante da negativa?
Nos casos em que ocorre o indeferimento indevido por parte do plano de saúde de fornecimento medicamentoso, indicado pelo relatório médico como imprescindível ao tratamento, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar (a conhecida liminar médica) para que o plano seja obrigado a cobrir a o tratamento, bem como pleiteando a condenação por danos morais pelo indeferimento abusivo.
Ademais, recomenda-se o assessoramento de um advogado especializado em saúde para melhor acompanhamento da sua situação.
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A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do Xofigo® uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
