Tratamentos envolvendo medicamentos de alto custo são alvos frequentes das negativas de cobertura pelo plano de saúde. Esse é o caso do Ponatinib, um remédio leucemia mielóide crônica e leucemia linfoblástica aguda.
Assim como no caso do Ponatinib, uma boa parte desses medicamentos de alto custo é de uso contínuo, o que eleva o custo dos tratamentos a patamares exorbitantes, que fogem da capacidade financeira da maioria dos pacientes.
Nesse sentido, a negativa de custeio é uma prática extremamente prejudicial, que coloca a saúde do segurado em risco. Além disso, em muitos casos, a justificativa por trás da recusa de cobertura é abusiva.
Por isso, caso seja vítima dessa prática indevida, o beneficiário conta com a proteção do poder judiciário. Saiba como acionar a Justiça para reverter a negativa de cobertura abusiva e garantir o acesso ao tratamento.
Para que serve o Ponatinib?
Ponatinib é uma droga, em formato de comprimido, que visa combater a Leucemia, quando drogas como o dasatinibe ou nilotinibe se mostram ineficientes ao tratamento.
É usado para tratar a leucemia nos seguintes casos:
- Leucemia mieloide crônica (LMC) de fase crônica (LMC-FC), de fase acelerada (LMC – FA) ou de fase blástica (LMC – FB) que são resistentes ao dasatinibe ou nilotinibe; que são intolerantes ao dasatinibe ou nilotinibe e para os quais o tratamento subsequente com imatinibe não é clinicamente apropriado; ou que têm a mutação T315I.
- Leucemia linfoblástica aguda de cromossomo Filadélfia positivo (LLA Ph+) que são resistentes ao dasatinibe; que são intolerantes ao dasatinibe e para os quais o tratamento subsequente com imatinibe não é clinicamente apropriado; ou que têm a mutação T315I.
Como o medicamento funciona?
A droga contém um inibidor de tirosina quinase que age contra as células de leucemia. Dessa forma, agem por meio deste mecanismo.
Por que o plano de saúde se nega a cobrir o tratamento?
Como foi ressaltado acima, o ponatinib é um medicamento de alto custo. Por isso, muitos segurados têm a cobertura do plano de saúde como única opção de realizar o tratamento.
A maioria dos segurados não pode custear o tratamento com o ponatinib
Contudo, a negativa de cobertura é uma prática comum, mesmo quando há prescrição médica de acordo com a bula. Geralmente, a recusa de custeio se dá sob a alegação de que o fornecimento do medicamento não é obrigatório, ou mesmo que é off label.
Para apoiar esse argumento, as operadoras de saúde afirmam que só há dever de custear a medicação quando esta é prevista pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, segundo o entendimento judicial, essa alegação é abusiva:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)
Por isso, havendo prescrição médica, o segurado pode recorrer ao poder judiciário para contestar a negativa de cobertura.
Como acionar a Justiça para contestar a negativa de cobertura?
O segurado pode ajuizar uma ação contra o convênio médico por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde. A orientação especializada é importante, permitindo uma análise detalhada das peculiaridades do caso e maiores chances de êxito.
Para iniciar o processo, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica do tratamento com Ponatinib;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Como funciona a ação contra o plano de saúde?
Geralmente, o processo contra o plano de saúde pode levar entre 6 e 24 meses. Porém, é possível pedir uma liminar logo no início da ação, que é apreciada em até 48 H, em média.
Pela gravidade da doença, os pacientes devem receber tratamento com urgência, sendo possível pedir liminar. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia nas ações contra planos de saúde?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
