O que é?
Segundo a bula, o medicamento em questão é indicado no tratamento da esclerose múltipla recorrente remitente.
Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Plano de saúde deve cobrir Tecfidera?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Tecfidera deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Tecfidera, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Tecfidera sempre que houver indicação médica.
Do Direito:
Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Tecfidera:
TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de fornecimento do medicamento Fumarato de Demitila (Tecfidera) para tratamento de esclerose múltipla. Prescrição médica. Doença grave. Tratamento associado a doença coberta pelo contrato. Probabilidade do direito e perigo de dano evidenciados. Decisão reformada para antecipar a tutela de urgência, determinando que a ré custeie o medicamento. Recurso provido.
(TJ-SP – AI: 21565872620178260000 SP 2156587-26.2017.8.26.0000, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 09/02/2018, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2018)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Tecfidera por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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