O Sofosbuvir é um medicamento de alto custo que tem a cobertura negada com frequência pelos planos de saúde. Este artigo apresenta considerações sobre a obrigatoriedade de custeio deste tratamento pelo plano de saúde.
Segundo a bula do Sofosbuvir, o remédio em questão é recomendado para o seguinte tratamento:
“Sofosbuvir é um análogo do nucleotídeo inibidor da polimerase NS5B do vírus da hepatite C (HCV) indicado para o tratamento de infecções de hepatite C crônica (HCC) como um componente da combinação do regime de tratamento antiviral.”
Trata-se de um medicamento de alto custo cuja cobertura é comumente negada pelos convênios.
Plano de saúde deve cobrir Sofosbuvir?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Sofosbuvir deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Sofosbuvir, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Sofosbuvir sempre que houver indicação médica.
Do Direito:
Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Sofosbuvir:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Fornecimento de medicamentos, Sofosbuvir 400 mg e Daclatasvir 60 mg, para tratamento de enfermidade. Necessidade de se observar as condições exigidas pelo Tema nº 106, do STJ, quando não incorporados em atos normativos do SUS. Fármacos que constam na RENAME. Sentença confirmada. Recursos parcialmente providos, apenas para redução da honorária.
(TJ-SP – APL: XXXXX20188260577 SP XXXXX-51.2018.8.26.0577, Relator: Coimbra Schmidt, Data de Julgamento: 07/04/2012, 7ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 09/08/2019)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Sofosbuvir por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo. Portanto, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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