Custeio de Bariátrica Bypass por plano de saúde.
O que é a obesidade severa? – bariátrica bypass por plano de saúde.
A cirurgia bariátrica bypass por plano de saúde deriva de uma condição conhecida: a obesidade severa. A obesidade severa, também conhecida como obesidade mórbida, é uma condição em que o excesso de peso atinge níveis que trazem sérios riscos à saúde. Geralmente, ela é diagnosticada quando o Índice de Massa Corporal (IMC) do indivíduo é igual ou superior a 40. Nesse estágio, a obesidade vai muito além de questões estéticas, afetando gravemente o funcionamento do corpo e aumentando a probabilidade de diversas doenças crônicas.
Então, devido aos riscos graves associados à obesidade severa, é crucial buscar tratamento adequado.
Neste sentido, a cirurgia bariátrica, especialmente em casos de obesidade severa, tem como principal objetivo não apenas a perda de peso, mas também o controle e a prevenção das doenças associadas. Ao reduzir o peso de forma significativa, ela melhora a qualidade de vida do paciente, restaurando funções básicas como respiração, mobilidade e sono, além de diminuir o risco de complicações fatais, como ataques cardíacos e derrames.
O que é a bariátrica bypass?
Fundamentalmente, a cirurgia bariátrica bypass é um procedimento cirúrgico que se destina ao tratamento da obesidade severa. Ela é chamada de “bypass” porque envolve o desvio de parte do trato digestivo, alterando o trajeto dos alimentos pelo corpo.
Neste sentido, esse procedimento se realiza em duas etapas principais:
- Primeiramente, Redução do estômago: O cirurgião cria um pequeno estômago, separado do restante do órgão, reduzindo sua capacidade de 1 a 1,5 litros para cerca de 25 a 100 ml.
- Por fim, desvio do intestino: A parte menor do estômago recém-criada é conectada diretamente ao jejuno (parte superior do intestino delgado), evitando parte do caminho normal da comida pelo sistema digestivo.
Com efeito, essa combinação de restrição alimentar (pelo menor volume do estômago) e má-absorção de nutrientes (pelo desvio intestinal) promove uma perda de peso significativa, pois a pessoa sente-se saciada com menos comida e absorve menos calorias. Além da perda de peso, o bypass é eficaz para tratar condições relacionadas à obesidade, como diabetes tipo 2 e refluxo gastroesofágico.
Em resumo, a cirurgia se faz por videolaparoscopia, sob anestesia geral, e dura em torno de duas horas.
O que diz a lei sobre a bariátrica bypass por plano de saúde?
Cabe destacar que no Brasil a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui a cirurgia bariátrica no rol de procedimentos obrigatórios para cobertura pelos planos de saúde, mas existem requisitos específicos para que essa cobertura se observe.
Condições para cobertura da cirurgia bariátrica bypass por plano de saúde:
- Em primeiro lugar, IMC elevado: O paciente deve apresentar um Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40, ou entre 35 e 39,9 quando houver doenças associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial ou apneia do sono.
- Em segundo lugar, ansucesso em tratamentos convencionais: O paciente deve ter tentado tratamentos menos invasivos, como dieta, exercícios e medicamentos, por um período mínimo de dois anos sem sucesso significativo na perda de peso.
- Em terceiro lugar, avaliação multidisciplinar: O paciente deve passar por uma avaliação feita por uma equipe de profissionais de saúde, incluindo médicos, psicólogos e nutricionistas, que atestem a necessidade e a segurança do procedimento.
Desse modo, o plano de saúde está OBRIGADO a custear o tratamento com a cirurgia bariátrica bypass, desde que haja recomendação médica.
Meu plano negou a cirurgia, e agora?
Logo, se você precisa do tratamento com o procedimento cirúrgico em questão e seu plano rejeitou a solicitação, não se desespere:
- Primeiro passo: organize toda a documentação médica que comprove a necessidade do uso desse remédio no combate à sua doença. É indispensável que você possua todos os exames, consultas e relatórios que confirmem que você precisa da Bariátrica Bypass;
- Segundo passo: solicite a negativa formal e escrita para o plano. Desse modo, você terá documentado que foi vítima de uma recusa abusiva e indevida pelo plano de saúde;
- Terceiro passo: recomendamos que você entre em contato com um advogado especialista do Direito à Saúde, para entrar com uma ação com um pedido liminar para obrigar o plano a custear a realização da cirurgia.
E na vida real, os pacientes conseguem esse tratamento?
Em muitos casos, tribunais brasileiros têm decidido favoravelmente aos pacientes que pleiteiam a cobertura de cirurgias bariátricas. A Justiça costuma entender que a obesidade severa é uma condição que representa risco à vida, e, portanto, o tratamento deve ser considerado uma necessidade médica e não apenas uma opção estética.
Veja os casos que selecionamos:
- Então, APELAÇÃO CÍVEL em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA dos pedidos iniciais. 1. PRESSUPOSTOS RECURSAIS. ALEGAÇÃO DA APELADA DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEIÇÃO. APELAÇÃO ADEQUADA AOS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. 2. MÉRITO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA SUBMETIDA À GASTROPLASTIA REDUTORA PELA TÉCNICA SLEEVE. DESENVOLVIMENTO DE DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (CID 10 – K21) APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA REVISIONAL, COM A TÉCNICA BYPASS. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO, SOB A ALEGAÇÃO DE INADEQUAÇÃO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. CIRURGIA QUE POSSUI CARÁTER CORRETIVO. INAPLICABILIDADE DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO CONSTANTES DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/2017, DA ANS. DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICO COBERTA PELO PLANO CONTRATADO. TRATAMENTO INDICADO PARA A PATOLOGIA E PRESCRITO POR MÉDICO HABILITADO E ESPECIALISTA. NEGATIVA ABUSIVA. CONDENAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 3. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. POSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO. ARTIGO 85, § 11, DO CPC/2015.RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPR – 9ª C.Cível – XXXXX-27.2020.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: DESEMBARGADOR LUIS SERGIO SWIECH – J. 18.09.2021)
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