Cobertura e Acesso à Imunoterapia no SC Saúde: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes.
Inicialmente, é importante ressaltar que esse artigo analisará se o Santa Catarina Saúde (SC Saúde), plano de saúde para servidores públicos de Santa Catarina, deve custear o tratamento de câncer com imunoterapia oncológica.
A imunoterapia oncológica deve ser coberta pelo SC Saúde?
Sim, a imunoterapia oncológica, quando prescrita por um médico com justificativa específica do tratamento, deve ser coberta pelo SC Saúde.
Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem decidindo que tratamentos essenciais, como a imunoterapia, devem ser incluídos na cobertura do plano de saúde, especialmente em casos de câncer.
Para que serve a imunoterapia?
A imunoterapia é uma abordagem inovadora no tratamento do câncer, a qual estimula o sistema imunológico do paciente com uma substância que atua diretamente nas células cancerígenas, proporcionando, assim, um tratamento menos agressivo à saúde.
Além disso, o tratamento com imunoterapia oncológica vem apresentando efeitos positivos no tratamento de casos mais graves de câncer, e, também, uma boa alternativa para o tratamento simultâneo com quimioterapia, radioterapia e a cirurgia.
Quanto custa o tratamento com imunoterapia oncológica?
Os custos da imunoterapia podem ser altos, variando de acordo com o tipo de tratamento e a duração. Dependendo do protocolo, os gastos podem ultrapassar dezenas de milhares de reais por mês. Por isso, é fundamental buscar a cobertura pelo SC Saúde.
O que fazer diante da negativa do tratamento da imunoterapia pelo SC SAÚDE?
Caso o SC Saúde ou plano de saúde negue a cobertura para imunoterapia, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal. Com esse documento e um laudo médico que justifique a necessidade do tratamento, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao tratamento.
O plano de saúde SC SAÚDE pode sugerir outro tratamento?
A substituição do tratamento por outra modalidade não cabe ao SC Saúde.
Todavia, a decisão sobre o tratamento deve ser sempre de responsabilidade do médico que acompanha o quadro clínico do paciente. Portanto, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento e, se necessário, o paciente pode buscar a judicialização da questão.
O SC SAÚDE pode alegar que a imunoterapia não está prevista no rol do plano?
Não. Se a imunoterapia é prescrita como urgente e necessária, a negativa do plano com base na ausência de previsão contratual não deve prevalecer.
Assim como o ROL da ANS, qualquer listagem na área da saúde apresenta natureza taxativa com mitigações, não podendo colocar em risco a saúde ou a vida do paciente diante um quadro clínico grave.
Nesse sentido:
Apelação. Plano de saúde. Medicamento antineoplásico. Negativa “com base” em ausência de diretriz de utilização no rol da ANS.[…] Rol da ANS tem natureza taxativa com mitigações. Aplicação da Lei n. 14.454/2022. Relatório médico que apresenta harmonia com os preceitos das ciências da saúde.Dever de custeio. Indenização. Ausência de prova de efetivo desembolso do valor do fármaco. Dever de apresentação de documentação complementar na fase de cumprimento de sentença. (TJ-SP – Apelação Cível: 10311090920238260002 São Paulo, Relator: Maurício Velho, Data de Julgamento: 17/09/2024, 4ª Câmara, Data de Publicação: 17/09/2024)
EMENTA APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA PARA ALERGIAS À CRIANÇA – RISCO DE MORTE POR ANAFILAXIA – TENTATIVAS ANTERIORES DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS CONVENCIONAIS (ANTI-HISTAMÍNICOS E CORTICÓIDES) –[…] PIORA DA DOENÇA – RECOMENDAÇÃO DA IMUNOTERAPIA PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – DIFERENCIAÇÃO QUANTO ÀS VACINAS ANTI-INFECCIOSAS – NÃO HÁ VEDAÇÃO CONTRATUAL EXPRESSA – COBERTURA NECESSÁRIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Criança com diagnóstico clínico de ritine alérgica, asma, conjuntivite alérgica, dermatite atópica e anafilaxia por alimento, que pode ser fatal, em acompanhamento ambulatorial há mais de cinco anos, já tendo recebido tratamentos com anti-histamínicos e corticoides, porém sem melhora, pelo contrário, com agravamento do quadro. […]. Há Resolução do Conselho Federal de Medicina (n. 1794 de 12 de junho de 2006) reconhecendo o tratamento de imunoterapia alérgeno-específica e fazendo a correta distinção deste com as vacinas comuns (anti-infecciosas). Desse modo, a exclusão da cobertura frustra a finalidade do contrato e a eficácia do tratamento, mormente porque a operadora não logrou êxito em comprovar que a imunoterapia não está implicitamente inserida no tratamento de alergia, cuja cobertura está expressamente prevista em contrato. (TJ-MT – APELAÇÃO CÍVEL: 1009293-80.2022.8.11.0015, Relator: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 29/05/2024, Data de Publicação: 04/06/2024)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE – SC Saúde. REGIME DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE, NA HIPÓTESE, DAS NORMAS DE PROTEÇÃO AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA N. 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INCIDÊNCIA, NO ENTANTO, DO PRINCÍPIO GERAL DA BOA-FÉ QUE REGULA AS RELAÇÕES […] TRATAMENTO ONCOLÓGICO AMBULATORIAL QUE SE ENCONTRA EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS QUE DEFINE A COBERTURA OBRIGATÓRIA MÍNIMA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Apelação n. 5052194-76.2020.8.24.0023, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Sandro Jose Neis, Terceira Câmara de Direito Público, j. Tue Jun 28 00:00:00 GMT-03:00 2022). (TJ-SC – APL: 50521947620208240023, Relator: Sandro Jose Neis, Data de Julgamento: 28/06/2022, Terceira Câmara de Direito Público)
Quando é possível obter a cobertura na Justiça?
Em primeiro lugar, a ação judicial pode ser proposta quando o plano de saúde se recusa a cobrir a imunoterapia ou quando o tratamento não está previsto no contrato. A apresentação de um laudo médico é fundamental para comprovar a necessidade do tratamento.
É possível obter uma liminar para garantir o tratamento contra o SC Saúde?
Sim, em casos de urgência, a melhor estratégia é obter uma liminar para garantir o acesso imediato à imunoterapia.
Fundamentalmente, essa medida provisória evita que o paciente fique sem tratamento enquanto a ação judicial tramita.
A ação judicial é garantida? Irei conseguir a imunoterapia do SC Saúde na Justiça?
Embora não haja garantias absolutas, muitos casos de cobertura de imunoterapia têm efeitos positivos, e, logo a tendência é aumentar tendo em vista a efetividade da imunoterapia no combate ao câncer.
Os tribunais reconhecem a importância do direito à saúde, especialmente com uma prescrição médica específica.
Como comprovar a necessidade do tratamento de imunoterapia perante o SC Saúde?
A comprovação pode ser feita por meio de um laudo médico específico, além de exames e um histórico de tratamentos anteriores. Se houver urgência, a agilidade na tramitação da ação é possível, especialmente com pedidos de liminar.
A imunoterapia é experimental? O SC Saúde pode alegar isso?
Não. A imunoterapia tem aprovação regulatória para o tratamento de câncer e não é experimental. Portanto, a negativa de cobertura pelo SC Saúde sob essa alegação é abusiva.
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Então: Eu não tenho o SC Saúde.
Logo, o tratamento com imunoterapia oncológica deve ser garantido pelo SUS?
Sim, o tratamento com imunoterapia pode ser oferecido pelo SUS, desde que haja prescrição médica e que o paciente comprove a ausência de alternativas eficazes no sistema público.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso à imunoterapia.
Por fim, esse tipo de medida judicial é uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
Então, como conseguir imunoterapia pelo SUS?
Para obter a imunoterapia pelo SUS, é necessário comprovar a necessidade da imunoterapia, a hipossuficiência financeira e o registro sanitário da medicação. Atendendo a esses requisitos, o paciente pode garantir o acesso ao tratamento.
