Cobertura e Acesso ao Tecfidera® no plano de saúde.
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Tecfidera® (Fumarato de dimetila) pelos planos de saúde.
O plano de saúde deve cobrir o Tecfidera®?
Quando o médico prescreve o Tecfidera® (Fumarato de dimetila) com justificativa específica, o plano de saúde deve custear o tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que os planos devem incluir na cobertura os tratamentos essenciais, como o Tecfidera®, mesmo que não estejam expressamente listados no rol da ANS.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, a alegação de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em doenças graves, a taxatividade deve sofrer mitigações em nome do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
Além disso, trata-se de medicamento amplamente indicado para o tratamento da Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMRR), ajudando a reduzir a frequência das crises (surtos) e a progressão da doença.
Portanto, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde está obrigado a fornecer o tratamento com Tecfidera®.
Para que serve o Tecfidera®?
O Tecfidera® é indicado para o tratamento da Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente, uma condição neurológica autoimune crônica que afeta o sistema nervoso central, provocando surtos com sintomas variados como perda de força, alterações visuais, dificuldades motoras e cognitivas.
Seu mecanismo de ação atua na modulação da resposta inflamatória e na proteção contra o estresse oxidativo, ajudando a preservar a integridade do sistema nervoso.
Por isso, o Tecfidera® é considerado uma das principais terapias modificadoras da doença, promovendo maior qualidade de vida e controle dos sintomas a longo prazo.
Quanto custa o Tecfidera®?
O custo do tratamento com Tecfidera® é bastante elevado, podendo ultrapassar os R$ 10.000,00 por mês, dependendo da dose e da farmácia onde é adquirido.
Dado seu uso contínuo e de longo prazo, o custo acumulado do tratamento pode representar um ônus financeiro insustentável para o paciente e sua família.
Portanto, é justificável pleitear o fornecimento do Tecfidera® pelo plano de saúde ou pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Tecfidera®, é essencial solicitar a negativa por escrito, além de possuir um laudo médico detalhado que justifique a prescrição.
Com esses documentos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, o que pode garantir o fornecimento rápido do medicamento.
É importante contar com apoio jurídico especializado em Direito à Saúde para conduzir o processo de maneira adequada.
O tratamento com o Tecfidera® é considerado domiciliar?
O Tecfidera® é um medicamento de uso oral, que pode ser administrado em casa. Contudo, isso não o torna automaticamente excludente de cobertura pelos planos de saúde.
A maioria dos juristas entende que os planos de saúde não podem excluir da cobertura contratual medicamentos essenciais ao controle de doenças graves, como a Esclerose Múltipla, mesmo quando seu uso é domiciliar, sob pena de violar o objeto do contrato de assistência médica.
Os tribunais, em reiteradas decisões, têm determinado que os planos de saúde custeiem medicamentos como o Tecfidera®, prescritos para doenças neurológicas severas, mesmo quando utilizados fora do ambiente hospitalar.
Veja-se o seguinte julgado:
DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SÁUDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FUMARATO DE DIMETILA TECFIDERA. NEGATIVA DE COBERTURA . AUTORA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. FUNDAMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR E FORNECIMENTO PELO SUS. Insurgência da parte autora sob argumento de que o tratamento não poderia ser negado pois cumpri com sua obrigação contratual de pagamento, pela existência de obrigação de fornecimento pelo plano de saúde e que apesar do medicamento fazer parte da listagem do SUS, não há garantia de fornecimento pela rede pública . 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Súmula nº 469, do STJ. 2 . O medicamento pleiteado foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, e constam no atual Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Hepatite C, além de já terem sido incorporados pelo SUS. 3. Se há cobertura contratual para o tratamento da doença da autora, não pode a operadora se negar a fornecer o medicamento, mesmo que para tratamento em domicílio, sendo certo que a definição quanto ao tratamento a ser realizado é do médico responsável pelo paciente. 4 . Danos morais configurados no caso concreto. Transtorno e frustração causados a autora. A negativa indevida de autorização de fornecimento de tratamento necessário à doença coberta pelo plano de saúde configura dano moral. Súmulas 209 e 339, deste Tribunal de Justiça . Fixação da verba em atenção às particularidades do caso concreto e aos princípios atinentes à matéria 5. Recurso conhecido e provido.
(TJ-RJ – APELAÇÃO: 00190753220198190203 202300169728, Relator.: Des(a). FERNANDO FOCH DE LEMOS ARIGONY DA SILVA, Data de Julgamento: 29/04/2024, SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 10/05/2024)
Com efeito, mesmo nas hipóteses de improcedência na primeira instância, os tribunais vem revertendo os julgamentos contrários à dispensa do Tecfidera®.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PLEITEADA. AUTORA PORTADORA DE DEMÊNCIA ESCLEROSE MÚLTIPLA . FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO TECFIDERA (FUMARATO DE DIMETILA). RECUSA SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. ART. 300 DO CPC . REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO CONFIGURADA. PERIGO DE DANO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO CONFIGURADOS. RELATÓRIO MÉDICO . NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE FORMA URGENTE SOB PENA DE SEQUELAS NEUROLÓGICAS PERMANENTES. TUTELA ANTECIPADA. MANUTENÇÃO. RECURSO PROVIDO . 1. Justificada a concessão da medida antecipatória, pois, em cognição sumária, foi demonstrada a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A probabilidade do direito da agravada resta amplamente demonstrada, visto que em conformidade com a mais recente jurisprudência pátria . 3. O relatório médico encartado aos autos demonstra cabalmente a necessidade urgente de tratamento, tendo em vista o risco de a autora apresentar novas lesões medulares e sequelas neurológicas permanentes. 4. Presentes os requisitos elencados no art . 300 do Código de Processo Civil, deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela antecipada. (TJPR – 8ª C.Cível – 0065846-11.2021 .8.16.0000 – Cascavel – Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA – J . 21.03.2022)
(TJ-PR – AI: 00658461120218160000 Cascavel 0065846-11.2021 .8.16.0000 (Acórdão), Relator.: Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 21/03/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 23/03/2022)
Logo, não prospera a alegação de medicamento para uso domiciliar, pois se trata, a rigor, de tratamento indispensável.
Além disso, o tratamento salvaguarda a saúde e a vida do beneficiário, também escapando da proibição da Lei 9.656/98 por este fundamento.
O Tecfidera® deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Tecfidera® pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial de saúde vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Tecfidera®?
A substituição do Tecfidera® por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o médico prescreveu o Tecfidera®, o plano de saúde não pode propor outra opção sem sua aprovação.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuíza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Tecfidera®.
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O plano de saúde pode alegar que o Tecfidera® não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Tecfidera®, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. ENVIO DOS AUTOS PARA PARECER DO NATS. PERLIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA . ENFRETAMENTO DE TODOS OS ARGUMENTOS DAS PARTES. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DIMETIL FUMARATO (TECFIDERA) . MEDICAMNTO DE ALTO CUSTO. DOENÇA GRAVE (ESCLEROSE MÚLTIPLA) COM TRATAMENTOS ANTERIORES INEFICAZES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. – O convênio firmado pelo TJMG para prestação de serviços de suporte técnico médico, com vistas a auxiliar os magistrados na formação de um juízo de valor quando da apreciação de questões clínicas apresentadas em ações judiciais envolvendo a assistência à saúde suplementar, não pode ser utilizado como substituto a eventual prova pericial a ser requerida nos autos – Se o juiz, ainda que suscintamente, analisa todos argumentos da parte, não há que se falar em nulidade da sentença . O plano de saúde está obrigado a fornecer medicação oral de altíssimo custo para tratamento domiciliar de doença grave.
(TJ-MG – AC: 10000180426835003 MG, Relator.: Luiz Artur Hilário, Data de Julgamento: 30/09/2020, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/10/2020)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Tecfidera® por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar de saúde, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento.
Portanto, o mesmo princípio se aplica ao SUS: quando o médico prescreve o medicamento, mas o Estado não o disponibiliza pela via administrativa. É o caso do Tecfidera®.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Tecfidera®?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Tecfidera®.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento e preservação da saúde enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Tecfidera®, têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente e garantia da saúde do paciente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Tecfidera® pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
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Como conseguir o medicamento Tecfidera® no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ. Além disso, deve-se observar o quanto fixado no tema 6 e 1234 do STF.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Tecfidera®.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Tecfidera® por meio do SUS.
Porém, um médico de confiança deverá estar presente para atender aos critérios legais previstos no Tema 6 do STF.
O tratamento com o medicamento Tecfidera® é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
Não. O Tecfidera® possui registro na Anvisa e aprovação internacional como tratamento padrão para Esclerose Múltipla.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Tecfidera® com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.
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