Cobertura e Acesso ao Erivedge®: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Erivedge® pelos planos de saúde.
O plano de saúde deve cobrir o medicamento Erivedge® 150 mg?
O Erivedge®, quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Erivedge®, sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento de cânceres graves, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Erivedge®?
O Erivedge® apresenta uso frequente no tratamento de pacientes adultos com carcinoma basocelular avançado (metastático ou localmente avançado), que não sejam candidatos à cirurgia nem à radioterapia. Ele pertence à classe dos inibidores da via de sinalização Hedgehog, atuando especificamente na inibição da proteína SMO, que está envolvida na multiplicação das células cancerígenas.
Além disso, o Erivedge® obteve aprovação para tratar essa forma avançada de câncer de pele, que se manifesta de maneira agressiva e resistente aos tratamentos convencionais. Sua ação é fundamental para interromper a progressão tumoral e oferecer melhora clínica significativa aos pacientes.
Então, usa-se o Erivedge® com frequência quando outros tratamentos não apresentam os efeitos que se esperam, oferecendo, portanto, uma alternativa terapêutica relevante para pacientes com câncer em estágios críticos.
Quanto custa o Erivedge®?
O custo do Erivedge® é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Erivedge® pode ultrapassar acima de R$ 40.000,00 por mês, uma vez que ele apresenta administração contínua e o tratamento tende a ser longo.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Erivedge® via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Erivedge®, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Erivedge® deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Erivedge® pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Erivedge®?
A substituição do Erivedge® por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento (Erivedge®) é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Erivedge® foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Erivedge®.
O plano de saúde pode alegar que o Erivedge® não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Erivedge®, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, QUE CONDENOU A RÉ A CUSTEAR O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ERIVEDGE (VISMODEGIBE) – RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE- DESCABIMENTO – DE PLANO, EQUIVOCA-SE A RECORRENTE AO ADUZIR QUE HOUVERA CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS NO VALOR DE R$16.500,00, UMA VEZ QUE A SENTENÇA ARBITROU A SUA INCIDÊNCIA EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA, QUE, ALÉM DE NÃO CORRESPONDER À QUANTIA SUPRACITADA, ESTÁ NO PATAMAR MÍNIMO PREVISTO PELO ART. 85, § 2º, DO CPC – EM RELAÇÃO AO MÉRITO, RESTA INEQUÍVOCO QUE O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DO AUTOR ESTÁ COBERTO PELA OBRIGAÇÃO CONTRATUAL, DE MODO QUE A SUA NEGATIVA É EVIDENTEMENTE ABUSIVA – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL, QUE DETÉM O CONHECIMENTO TÉCNICO E CIENTÍFICO NECESSÁRIO, SENDO IRRELEVANTE A PRESENÇA DO FÁRMACO NO ROL DA ANS – ADEMAIS, É VEDADA A RECUSA AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS ASSOCIADOS AO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, COMO É O CASO – OBSERVÂNCIA ÀS SÚMULAS Nº 95 E 102 DO TJSP – MATÉRIA PACIFICADA, JURISPRUDÊNCIA UNÍSSONA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJ-SP – AC: 10134924820198260011 SP 1013492-48 .2019.8.26.0011, Relator.: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 31/08/2020, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2020)
E ainda:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO . ANTINEOPLÁSICO DE USO ORAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA INDEVIDA . DANO MORAL CONFIGURADO. PRELIMINAR EX OFFICIO. PRECLUSÃO. NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de fornecimento do medicamento “VISMODEGIB 150 mg (Erivedge)” para tratamento de Síndrome de Carcinoma Basocelular Nevóide. A operadora de plano de saúde negou a cobertura sob os argumentos de que: (i) o medicamento não consta no rol da ANS; (ii) trata-se de medicamento de uso domiciliar; e (iii) a prescrição foi realizada por médico não credenciado . A sentença reconheceu a obrigatoriedade da cobertura e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, além da fixação de honorários advocatícios. (…) III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Preliminar ex officio. Não se conhece do capítulo do recurso que impugna a inversão do ônus da prova, pois a redistribuição foi determinada em decisão anterior, sem impugnação tempestiva pela parte interessada . Operou-se, portanto, a preclusão, sendo incabível a rediscussão da matéria em sede de apelação. 2. O medicamento “VISMODEGIB” é classificado como antineoplásico de uso oral e, nos termos do art. 12, I, “c”, da Lei nº 9 .656/98, sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, independentemente de estar ou não no rol da ANS. A Lei nº 14.454/2022 reforça que o rol da ANS é apenas referência mínima para cobertura. 3 . A prescrição por médico não credenciado não afasta a obrigação de cobertura, pois o contrato de plano de saúde deve garantir tratamento adequado à enfermidade coberta, conforme entendimento jurisprudencial consolidado. 4. A recusa indevida ao fornecimento do medicamento essencial para o tratamento da enfermidade do segurado, especialmente em casos de doença grave, configura dano moral, pois agrava a situação de fragilidade do paciente. O valor arbitrado na sentença (R$ 3 .000,00) encontra-se dentro dos padrões adotados pela jurisprudência. 5. Em relação aos honorários advocatícios, correta a fixação do percentual de 10%, mas o valor da causa deve considerar o custo do medicamento para um período de doze meses, conforme disposto no art. 292, §2º, do CPC . IV. DISPOSITIVO Preliminar ex officio acolhida para não conhecer do capítulo recursal referente à inversão do ônus da prova. No mérito, recurso parcialmente provido para ajustar a base de cálculo dos honorários advocatícios, mantendo-se os demais termos da sentença.
(TJ-ES – APELAÇÃO CÍVEL: 50057479120238080048, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 4ª Câmara Cível)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Erivedge® por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Erivedge®.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Erivedge®.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Erivedge®?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Erivedge®.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Erivedge®, têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Erivedge® pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
De outro ângulo, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
Como conseguir o medicamento Erivedge® no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Erivedge®.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Erivedge® é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Erivedge® possui aprovação regulatória para o tratamento de carcinoma basocelular avançado no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Erivedge® com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.