Acesso à Cirurgia Endoscópica da Coluna no Plano de Saúde

Inicialmente, vamos analisar o dever dos planos de saúde de custear a cirurgia endoscópica da coluna vertebral (técnica microcirúrgica minimamente invasiva), à luz das normas da ANS e da jurisprudência. Em seguida, detalharemos aspectos essenciais para orientar pacientes, médicos e operadores do direito.

Sim. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS inclui a Cirurgia Endoscópica da Coluna Vertebral – Hérnia de Disco Lombar no Rol de Procedimentos, tornando obrigatória a sua cobertura pelos planos contratados no Brasil.

 

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça e o STF (Tema 1.234) têm reiterado que a taxatividade do rol não pode se sobrepor ao direito fundamental à vida, sobretudo quando há prescrição médica fundamentada.

 

Portanto, as operadoras não podem recusar ou impor exigências infundadas quando o neurocirurgião ou ortopedista especialista comprova, por laudos, a necessidade do método endoscópico.

A técnica substitui a discectomia aberta tradicional em casos de hérnia de disco lombar ou cervical, estenose de canal e outras compressões nervosas. Por meio de um endoscópio e instrumentos de 3–4 mm, o cirurgião remove fragmentos discais ou tecidos que pressionam as raízes nervosas, preservando a musculatura. O corte é de ±1 cm, com alta no mesmo dia e retorno precoce às atividades.

Clínicas especializadas informam que o valor parte de R$ 25.000,00, podendo chegar a R$ 50.000,00 conforme hospital e materiais empregados. Diante desses custos, a cobertura integral pelo plano é essencial para garantir acesso ao tratamento sem barreiras financeiras.

1.Exija a negativa por escrito;

2.Reúna relatório médico detalhado, exames de imagem e histórico terapêutico;

3.Protocole reclamação na ouvidoria da operadora e registre queixa na ANS;

4.Inicie ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência.

 

Diante desse cenário, os juízes têm concedido liminares para autorizar o procedimento em 48 h, diante do risco de dano irreparável.

 

Veja o seguinte julgado: 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DA COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA – LOMBOCIATALGIA CRÔNICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ – INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo . O caso concreto demonstra a urgência do agravado, que é portador de Lombociatalgia Crônica a esquerda com paresia e parestesia progressivas as custas de hérnias discais centro foraminais L1-L2 L4-L5 e L5-S1, e que o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional que acompanha a parte autora é o mais indicado para suprir suas necessidades (ID 106872883 e 106872884-origem), sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o procedimento indicado não seja realizado.. O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida. Ao obstar o procedimento cirúrgico, indicado por profissional médico como indispensável ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

(TJ-MT – AI: 10040012820238110000, Relator.: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 26/04/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023)

Não. Trata-se de ato hospitalar (day-hospital), realizado em bloco cirúrgico com alta rápida. Assim, o plano deve cobrir honorários, taxas, materiais e diárias sem alegar “uso domiciliar”.

Sim, embora a oferta ainda seja restrita a centros de referência e hospitais universitários. Experiências como a do Hospital Abelardo Santos (PA) mostram a realização do método na rede pública, com alta no dia seguinte e bons resultados. Caso haja fila ou indisponibilidade, é possível judicializar, observando os critérios do Tema 106 do STJ.

Não. A escolha terapêutica compete ao médico assistente. Havendo prescrição para a via endoscópica, a operadora não pode impor a microdiscectomia tradicional ou infiltrações menos eficazes, sob pena de violar a boa-fé contratual.

Sempre que o plano ou o SUS negar a cobertura, mesmo diante de indicação médica fundamentada. A petição inicial deve conter prescrição específica, exames, laudos e a negativa por escrito, demonstrando urgência.

Sim. Dado o risco de déficit neurológico e dor incapacitante, os tribunais costumam conceder tutela de urgência determinando a autorização do procedimento em até 48 h, sob multa diária.

Embora cada caso dependa das provas, a jurisprudência mostra alta taxa de êxito em demandas que pleiteiam a cirurgia endoscópica, pois os tribunais valorizam o princípio da dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.

 

Veja-se: 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Decisão que deferiu a tutela de urgência . Insurgência da seguradora. Descabimento. Beneficiário portador de hérnia de disco e problemas na coluna. Prescrição de cirurgia de coluna por via endoscópica . Plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado ao paciente ou impor o material a ser utilizado. Havendo cobertura para a doença em questão, o tratamento prescrito pelo médico assistente deve ser fornecido. Súmula 102 do TJSP. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde) . Observância do princípio da boa-fé contratual. Precedentes. Perícia poderá ser produzida durante o processo. Oferecimento da melhor técnica de tratamento disponível . Precedentes. Probabilidade de direito e perigo de dano verificados. Eventual divergência entre o laudo do médico e a junta médica formulada pela seguradora não pode servir de óbice à realização do procedimento. Obrigação poderá ser convertida em perdas e danos em caso de improcedência da ação . A cobertura do tratamento dar-se-á em rede referenciada, desde que seja exatamente idêntica à prescrição do médico assistente. Havendo rede credenciada que realize o procedimento como prescrito pelo médico e optando o segurado pela rede particular, o reembolso será parcial nos limites do contrato. Decisão que determinou a autorização e realização do procedimento. Ausência de provas de que o Hospital indicado pelo médico não é credenciado . Decisão de acordo com o entendimento do colegiado. Prazo de 3 dias para autorização e realização do procedimento. Alegações genéricas sobre dificuldade. Prazo reduzido que se justifica diante da preservação da saúde do agravado . Multa cominatória que visa garantir o cumprimento da obrigação. Caráter coercitivo. Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes . Decisão mantida. Agravo desprovido.

(TJ-SP – Agravo de Instrumento: 2094731-17.2024 .8.26.0000 São Paulo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/06/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/06/2024)

Anda:

APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA VIA ENDOSCÓPICA. DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA RN 465/2021 DA ANS . DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS INEXISTENTE. 1. OS PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, RAZÃO PELA QUAL SE APLICA O DISPOSTO NO ART. 35 DA LEI 9 .656/98 AO CASO EM TELA, DECORRENTE DE INTERPRETAÇÃO LITERAL E MAIS BENÉFICA AOS ADERENTES. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. 2. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO, PREVENDO APENAS A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER ASSEGURADA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE . 3. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL – HÉRNIA DE DISCO LOMBAR INCLUÍDA NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS DA ANS (RN 465/2021), DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE DEMANDANTE. 4. A CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA CRIADA PELA OPERADORA NÃO SERVE PARA ALTERAR O ENTENDIMENTO FIRMADO, POIS CABE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O PACIENTE QUE ESTÁ AOS SEUS CUIDADOS E RESPONSABILIDADE . 5. DANOS MORAIS. O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO DÁ ENSEJO AO RECONHECIMENTO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONSTITUI DANO MORAL APENAS A DOR, O VEXAME, O SOFRIMENTO OU A HUMILHAÇÃO QUE, EXORBITANDO A NORMALIDADE, AFETEM PROFUNDAMENTE O COMPORTAMENTO PSICOLÓGICO DO INDIVÍDUO, CAUSANDO-LHE AFLIÇÕES, DESEQUILÍBRIO E ANGÚSTIA, HIPÓTESE INOCORRENTE NA ESPÉCIE .RECURSOS DESPROVIDOS.(Apelação Cível, Nº 50126547320228210010, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 29-11-2023)

(TJ-RS – Apelação: 50126547320228210010 CAXIAS DO SUL, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/11/2023, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2023)

Para comprovar a necessidade de tratamento, é necessária a realização de alguns exames e ter em mãos:

1.Apresente prescrição e exames à unidade básica de saúde;

2.Aguarde a regulação regional para encaminhamento a hospital credenciado;

3.Se houver demora excessiva, recorra administrativamente ou à Defensoria Pública.

 

Em último caso, é possível ação contra o Estado para antecipar o procedimento.

De modo algum. A técnica está aprovada pela ANVISA, incluída no Rol da ANS desde 2021 e respaldada por sociedades de Coluna e Neurocirurgia. Alegar “experimentalidade” configura prática abusiva.

Portanto, diante de prescrição médica fundamentada, o paciente tem respaldo normativo e jurisprudencial para obter a cirurgia endoscópica da coluna pelo plano de saúde ou pelo SUS. A documentação correta e a atuação jurídica especializada aceleram o acesso ao procedimento, garantindo o direito fundamental à saúde e à qualidade de vida.