Cobertura e Acesso à Cirurgia Bariátrica: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde.
Planos de saúde devem cobrir a cirurgia bariátrica?
Os planos de saúde devem cobrir a cirurgia bariátrica quando um médico a prescreve com justificativa específica. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) obriga a incluir tratamentos essenciais, como a cirurgia bariátrica, na cobertura contratual.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o procedimento é usual no tratamento da obesidade mórbida e de comorbidades graves associadas, como diabetes tipo 2 e hipertensão arterial, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve a cirurgia bariátrica?
A cirurgia bariátrica apresenta uso frequente no tratamento da obesidade grave, atuando como intervenção para redução de peso quando outros métodos, como dieta e medicamentos, não apresentam resultado satisfatório. Ela pode ser realizada por diferentes técnicas, como o bypass gástrico e a gastrectomia vertical (sleeve).
Além da perda de peso, a cirurgia bariátrica contribui para o controle ou até a remissão de doenças associadas, como apneia do sono, dislipidemia e resistência insulínica. Sua ação consiste na redução do estômago e/ou modificação do trato digestivo, promovendo saciedade precoce e absorção calórica reduzida.
Então, indica-se a cirurgia bariátrica com frequência quando outros tratamentos não apresentam os efeitos que se esperam, oferecendo, portanto, uma alternativa terapêutica relevante para pacientes em estágios críticos da obesidade.
A cirurgia bariátrica deve ser custeada pelo plano de saúde.
Quanto custa a cirurgia bariátrica?
O custo da cirurgia bariátrica é bastante alto, variando conforme fatores como a técnica utilizada, a equipe médica e a região onde é realizada.
Em termos gerais, o valor do procedimento pode ultrapassar R$ 30.000,00, considerando internação hospitalar, honorários médicos e exames pré e pós-operatórios.
Portanto, diante do alto custo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso à cirurgia bariátrica via plano de saúde, justamente em virtude do valor elevado do procedimento.
O que fazer diante da negativa da cirurgia?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer a cirurgia bariátrica, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao tratamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
Veja os seguintes julgados:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC . LEI 9656/98. APLICAÇÃO. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA . URGÊNCIA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DOENÇA PREEXISTENTE . CARÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO . A cirurgia bariátrica é recomendada aos ?pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m². Pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e afetado por comorbidezes (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras?, conforme Resolução nº 1.7696/05 do Conselho Federal de Medicina. O atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei nº . 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. O médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento recomendado, sob a alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência. Diante da negativa injustificada ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico, tem-se clarificadas as lesões aos direitos da personalidade, impondo-se o dever de reparação por danos morais . No que tange ao valor arbitrado para a referida indenização, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais, como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes.
(TJ-DF 07155315720218070009 1427726, Relator.: CARMELITA BRASIL, Data de Julgamento: 01/06/2022, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 14/06/2022)
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA COBERTURA – CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS – Alegação da ré de ausência de tratamento clínico ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos – Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia – Suficiência do relatório do cirurgião que acompanha o tratamento da autora – Preenchimento dos requisitos descritos na resolução normativa, notadamente o IMC mínimo de 35 Kg/m² (autora possui IMC=38 Kg/m²), tendo como doenças associadas depressão, DRGE, dislipidemia e esteatose hepática – Abusividade da negativa – Afronta ao art. 51, inciso IV do CDC e Súmula nº 102 do TJ/SP – Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva – Situação de aflição e sofrimento – Momento de preocupação com a saúde, já sofrendo com comorbidades – Indenização fixada em R$ 10.000,00 que é bastante razoável a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe – Sentença reformada para acolher o pedido de indenização por danos morais, com a condenação da ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais em 15% do valor atualizado da condenação – RECURSO PROVIDO.
(TJ-SP 10108839720168260011 SP 1010883-97 .2016.8.26.0011, Relator.: Angela Lopes, Data de Julgamento: 29/08/2017, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2017)
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O SUS deve cobrir a cirurgia bariátrica?
O fornecimento da cirurgia bariátrica pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade, além do cumprimento dos critérios clínicos previstos em protocolos do Ministério da Saúde, como IMC acima de 40 ou acima de 35 com doenças associadas.
De regra, quando o agendamento administrativo não é possível ou a espera é excessiva, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao procedimento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter cirurgias de alto custo que demandam urgência.
O plano de saúde pode me oferecer outro tratamento no lugar da cirurgia bariátrica?
A substituição da cirurgia bariátrica por outro tratamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que a cirurgia bariátrica foi prescrita, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação da cirurgia bariátrica.
O plano de saúde pode alegar que a cirurgia bariátrica não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com cirurgia bariátrica, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Quando é possível obter o fornecimento da cirurgia na Justiça?
O fornecimento da cirurgia bariátrica por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando ele não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do procedimento.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais a cirurgia é prescrita, mas não está disponível administrativamente.
É possível obter uma liminar para conseguir a cirurgia bariátrica?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir a realização imediata da cirurgia.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao tratamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao procedimento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo a cirurgia bariátrica têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade da cirurgia? Demora muito?
O médico pode comprovar a necessidade da cirurgia bariátrica por meio de um laudo específico que explique a condição clínica do paciente e justifique a prescrição.
Sob outra perspectiva, exames, histórico de tratamentos anteriores e avaliação multidisciplinar são importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
Como conseguir a cirurgia bariátrica no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de procedimentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade da cirurgia, a hipossuficiência financeira do solicitante e o cumprimento dos critérios médicos estabelecidos pelo sistema público.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito à cirurgia bariátrica por meio do SUS.
A cirurgia bariátrica é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
A cirurgia bariátrica possui aprovação regulatória no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento da cirurgia bariátrica com essa justificativa.
Por fim, já que ela é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.