Cobertura e Acesso ao Ocrelizumabe: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do ocrelizumabe pelos planos de saúde.
O Ocrelizumabe deve ser coberto pelo plano de saúde?
O Ocrelizumabe, quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Ocrelizumabe, sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento da esclerose múltipla, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Ocrelizumabe?
O Ocrelizumabe apresenta uso frequente no tratamento da esclerose múltipla, tanto na forma recorrente-remitente quanto na primária progressiva.
Ele é um anticorpo monoclonal que age sobre as células B CD20+, modulando a resposta autoimune e reduzindo surtos, progressão da doença e lesões inflamatórias.
Então, usa-se o Ocrelizumabe com frequência quando outros tratamentos não apresentam os efeitos que se esperam, oferecendo, portanto, uma alternativa terapêutica relevante para pacientes com esclerose múltipla.
Quanto custa o Ocrelizumabe?
O custo do Ocrelizumabe é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Ocrelizumabe pode ultrapassar R$ 34.000,00 por dose, uma vez que ele apresenta administração por infusão a cada seis meses.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Ocrelizumabe via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Ocrelizumabe, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Ocrelizumabe deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Ocrelizumabe pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Ocrelizumabe?
A substituição do Ocrelizumabe por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento (ocrelizumabe) é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Ocrelizumabe foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Ocrelizumabe.
O plano de saúde pode alegar que o Ocrelizumabe não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Ocrelizumabe, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE VEDAÇÃO CONTRATUAL – VERIFICAÇÃO DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO – POSSIBILIDADE. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando presentes os requisitos (probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo). O direito à saúde ou à vida se sobrepõe à previsão legal de que a antecipação de tutela não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Ante a comprovação da necessidade do fármaco e não sendo caso de exclusão contratual, impõe-se o fornecimento deste.
(TJ-MG – AI: 10000191315969001 MG, Relator: Adriano de Mesquita Carneiro, Data de Julgamento: 16/12/0019, Data de Publicação: 18/12/2019)
E ainda:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA FORMA REMITENTE-RECORRENTE (CID: G35).EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DO FÁRMACO OCRELIZUMAB (OCREVUS) 600mg. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI DA COBERTURA TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PEDIDO JULGADO PROCEDENTE NA INSTÂNCIA SINGULAR. SENTENÇA MANTIDA MONOCRATICAMENTE. IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. CLÁUSULA ABUSIVA QUE MALFERE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E PROSTRA O AXIOMA DA RELAÇÃO CONTRATUAL (PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO). AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Reclama a agravante da decisão monocrática, proferida por este Relator, que negou provimento ao apelo por ela interposto, mantendo inalterada a sentença que julgou procedente o pedido autoral, convertendo em definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida, bem como condenando a operadora/recorrente ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. 2. No caso, resta incontroverso que as partes detêm contratação de plano de saúde entre si, bem como ser a autora/agravada portadora de Esclerose Múltipla forma Remitente-Recorrente (CID: G35), sendo discutida a licitude da negativa de cobertura do fornecimento do medicamento OCRELIZUMAB (OCREVUS) 600mg duas ampolas a cada seis meses, prescrito pelo médico neurologista (fls. 29). 3. Inicialmente, destaco que inexiste dúvida quanto à possibilidade de celebração de cláusulas contratuais restritivas aos direitos dos consumidores (art. 54, § 4.º, CDC). Contudo, sigo a linha de pensamento segundo a qual é manifestamente abusiva e desarrazoada a incidência de cláusulas restritivas de direitos, a exemplo daquelas que excluem o fornecimento de medicamentos e/ou tratamentos não indicados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar que, a rigor, findam por inviabilizar o objetivo contratual, que é a preservação da saúde e da vida dos associados. 4. Como dito com clareza no decisum atacado, comprovada a assertiva da parte recorrida de que necessita do medicamento prescrito por seu médico assistente para uso por tempo indeterminado, como forma de tratar a sua enfermidade, surge, a meu ver, o dever da operadora de planos de saúde de assegurar o respectivo fornecimento, notadamente por se mostrar imprescindível no caso concreto, conforme afirma laudo médico de fls. 29. (STJ; REsp 1726563/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, REPDJe 03/12/2018, DJe 26/11/2018). 5. Dano moral – Não se pode olvidar que a negativa abusiva e injustificada de tratamento para a segurada/agravada, segundo a jurisprudência pátria, é ensejadora de dano moral indenizável. 6. Fixação – No tocante ao quantum dessa indenização, finco a premissa de que a indenização deve ser equânime e não atentar à razoabilidade e a proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento ilícito da parte autora, mas sem deixar de punir a parte ré pelo cometimento do ato ilegal. Nessa ordem de ideias, considero consentâneo a quantia fixada de R$ 5.000,00 (dois mil reais), para o caso destes autos, razão pela qual deve ser mantido. 7. Recurso conhecido e desprovido. Decisão confirmada. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do presente recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante desta decisão. Fortaleza, 27 de abril de 2022. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE Relator
(TJ-CE – AGT: 02539448720208060001 Fortaleza, Relator: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 27/04/2022, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 29/04/2022)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Ocrelizumabe por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Ocrelizumabe.
Então, o SUS também se sujeita ao mesmo princípio quando há prescrição do remédio, mas ele não está disponível administrativamente.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Ocrelizumabe?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Ocrelizumabe.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Ocrelizumabe, têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Ocrelizumabe pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
Como conseguir o medicamento Ocrelizumabe no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Ocrelizumabe.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Ocrelizumabe por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Ocrelizumabe é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Ocrelizumabe possui aprovação regulatória para o tratamento da esclerose múltipla no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.