Cobertura e Acesso ao Emgality: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Emgality pelos planos de saúde.
O Emgality 120 mg deve ser coberto pelo plano de saúde?
Os planos de saúde devem cobrir o Emgality quando o médico o prescreve com justificativa específica. A jurisprudência do STJ determina a inclusão de tratamentos essenciais — como o Emgality — na cobertura dos planos.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento da cefaleia em salvas, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Emgality?
O Emgality apresenta uso frequente no tratamento da cefaleia em salvas, uma condição neurológica extremamente dolorosa, caracterizada por episódios recorrentes e intensos de dor de cabeça unilateral, geralmente ao redor do olho.
O princípio ativo do Emgality é o galcanezumabe, um anticorpo monoclonal que age inibindo a ação do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), substância envolvida na fisiopatologia das crises de cefaleia.
O Emgality atua na prevenção das crises, reduzindo significativamente a frequência e a intensidade dos episódios dolorosos.
Quanto custa o Emgality?
O custo do Emgality é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Emgality pode ultrapassar R$ 15.000,00 por mês, uma vez que ele apresenta administração contínua e o tratamento tende a ser prolongado.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Emgality via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Emgality, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Emgality deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Emgality pelo SUS não ocorre de forma regular.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Emgality?
A substituição do Emgality por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Emgality foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Emgality.
O plano de saúde pode alegar que o Emgality não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Emgality, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
Tutela antecipada. Plano de saúde. Decisão que determinou o fornecimento do medicamento Emgality – Galcanezumabe – 120 mg/ml, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 60 .000,00. Insurgência da agravante. Descabimento. Expressa indicação médica . Recusa de custeio que, em princípio, seria abusiva. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. Prevalecimento, por ora, do interesse do consumidor à preservação da saúde . Decisão mantida. Recurso desprovido.
(TJ-SP – Agravo de Instrumento: 20671405120228260000 Sorocaba, Relator.: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 30/05/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022)
E ainda:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU . AUTORA PORTADORA DE ENXAQUECA CRÔNICA (CID G43.9). PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO “GALCANEZUMABE (EMGALITY), TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE SE TRATAR DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) E POR SER DE USO DOMICILIAR . ABUSIVIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CÂMARA. DESCABIDA A INTERVENÇÃO DA OPERADORA NO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE . PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR – 10ª C . Cível – 0074053-96.2021.8.16 .0000 – Curitiba – Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ALEXANDRE KOZECHEN – J. 30.05 .2022)
(TJ-PR – AI: 00740539620218160000 Curitiba 0074053-96.2021.8.16 .0000 (Acórdão), Relator.: Alexandre Kozechen, Data de Julgamento: 30/05/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/05/2022)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Emgality por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Emgality.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Emgality?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Emgality.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Emgality têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Emgality pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
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Como conseguir o medicamento Emgality no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Emgality.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Emgality por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Emgality é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Emgality possui aprovação regulatória para o tratamento de cefaleia em salvas no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Emgality com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.