Cobertura e Acesso ao Octreotide: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Octreotide pelos planos de saúde.
O Octreotide 30 mg deve ser coberto pelo plano de saúde?
O Octreotide, quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Octreotide, sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento de tumores neuroendócrinos funcionais e acromegalia, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Octreotide?
O Octreotide apresenta uso frequente no tratamento de tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos, como os associados à síndrome carcinoide e ao VIPoma, além da acromegalia. Ele pertence à classe dos análogos da somatostatina, e sua função é inibir a secreção de hormônios e substâncias que causam os sintomas desses tumores, como diarreia e rubor.
O medicamento também pode ser utilizado em outras condições, como o controle de sangramentos gastrointestinais em contextos específicos, ainda que, nesse caso, com uso “off-label”.
Assim, trata-se de uma opção terapêutica essencial, especialmente quando outras alternativas se mostram ineficazes.
Quanto custa o Octreotide?
O custo do Octreotide é bastante alto, variando conforme a dosagem e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Octreotide pode superar os R$ 9.000,00 por aplicação mensal, especialmente na formulação de 30 mg, o que representa um custo acumulado significativo ao longo dos meses de tratamento.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Octreotide via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Octreotide, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Octreotide deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Octreotide pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, o SUS fornece o Octreotide apenas para acromegalia. Para outras patologias, como tumores neuroendócrinos funcionais, a medicação não está incorporada às diretrizes do SUS, conforme portaria vigente.
Quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Octreotide?
A substituição do Octreotide por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Octreotide foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Octreotide.
O plano de saúde pode alegar que o Octreotide não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Octreotide, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO LANREOTIDE 120MG OU OCTREOTIDE LAR 30MG . INDICAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO . SENTENÇA MANTIDA. – É abusiva a negativa da administradora do plano de saúde em fornecer o medicamento solicitado pela segurada, quando, motivadamente, o médico especialista esclarece a necessidade do uso para a preservação da vida digna da paciente acometida por câncer de ovário – A Lei nº 14.454 de 21/09/22 considera que o rol da ANS tem natureza exemplificativa e, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o fato de o medicamento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde.
(TJ-MG – Apelação Cível: 5049187-36 .2022.8.13.0145 1 .0000.22.296971-9/002, Relator.: Des.(a) Aparecida Grossi, Data de Julgamento: 12/06/2024, 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/06/2024)
E ainda:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO LANREOTIDE 120MG OU OCTREOTIDE LAR 30MG . INDICAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO . SENTENÇA MANTIDA. – É abusiva a negativa da administradora do plano de saúde em fornecer o medicamento solicitado pela segurada, quando, motivadamente, o médico especialista esclarece a necessidade do uso para a preservação da vida digna da paciente acometida por câncer de ovário – A Lei nº 14.454 de 21/09/22 considera que o rol da ANS tem natureza exemplificativa e, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o fato de o medicamento não constar no rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde.
(TJ-MG – Apelação Cível: 50491873620228130145, Relator.: Des .(a) Aparecida Grossi, Data de Julgamento: 12/06/2024, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/06/2024)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Octreotide por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Octreotide.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Octreotide.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Octreotide?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Octreotide.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Octreotide, têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Octreotide pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
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Como conseguir o medicamento Octreotide no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Octreotide.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Octreotide por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Octreotide é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Octreotide possui aprovação regulatória para o tratamento de diversas condições no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Octreotide com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.