Capecitabina no Plano de Saúde: Cobertura, Regras da ANS, STF e Como Garantir o Tratamento
Inicialmente, importa mencionar que este artigo analisará o dever de custeio da capecitabina pelos planos de saúde. Muitos pacientes ainda enfrentam negativas indevidas, embora a quimioterapia oral represente tratamento essencial e previsto nas normas da saúde suplementar. A seguir, apresento respostas objetivas às principais dúvidas, com base em legislação, regulamentação da ANS e entendimentos recentes dos tribunais.
A Capecitabina deve ser coberta pelo plano de saúde?
Sim. Quando o médico assistente prescreve a capecitabina com justificativa clínica, o plano deve custear o tratamento. A Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 12.880/2013, inclui a cobertura obrigatória de terapias antineoplásicas de uso oral com registro sanitário. A RN nº 465/2021 da ANS — e suas atualizações — consolida o Rol de Procedimentos, que serve como piso assistencial. As Diretrizes de Utilização (DUTs) orientam critérios técnicos; cumpridos esses requisitos, a operadora precisa fornecer o medicamento sem impor obstáculos burocráticos que comprometam o início da terapia.
O que mudou com a discussão sobre “rol taxativo” e a decisão do STF na ADI 7265?
O debate sobre taxatividade do Rol resultou em uma diretriz clara: o STF, na ADI 7265 (2025), manteve o rol como referência principal, porém admitiu exceções quando o caso cumpre critérios objetivos. Entre eles: prescrição fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, eficácia respaldada em evidências, registro na Anvisa e apoio técnico, como pareceres do NATJUS. A saúde suplementar, portanto, segue regras firmes, mas não fecha a porta para situações em que a ciência e a clínica justificam cobertura fora da lista. Para a capecitabina, o cenário mostra‑se ainda mais favorável, pois o fármaco já integra a cobertura obrigatória como antineoplásico oral.
Para que serve a Capecitabina?
A capecitabina é uma quimioterapia oral. O organismo a converte em 5‑fluorouracil ativo, que bloqueia a multiplicação de células tumorais. Oncologistas a utilizam no câncer colorretal (adjuvante e metastático), no câncer de mama e no câncer gástrico, em monoterapia ou em associação a outros agentes. O formato em comprimidos permite condução do tratamento em casa, com consultas e exames periódicos para monitoramento de resposta e efeitos adversos.
A capecitabina está mesmo no Rol da ANS?
Sim. O grupo terapêutico “antineoplásicos orais” compõe a cobertura mínima obrigatória. A ANS estabelece que medicamentos oncológicos de uso oral, com registro na Anvisa e indicação aprovada, integram as obrigações das operadoras. O paciente precisa da prescrição e do relatório médico; atendidos os requisitos, o fornecimento torna‑se devido.
O que dizem as DUTs sobre capecitabina?
As DUTs padronizam critérios que buscam segurança clínica e uso racional. Em linhas gerais, exigem três pilares: registro ativo na Anvisa, prescrição por profissional habilitado e indicação alinhada às aprovações regulatórias. A capecitabina cumpre esses pontos nas situações oncológicas contempladas. Assim, quando o médico demonstra pertinência e necessidade, o plano deve autorizar o tratamento sem demora.
Quanto custa a Capecitabina?
O custo varia segundo dose, esquema e apresentação (150 mg ou 500 mg). Em muitos casos, o gasto mensal ultrapassa R$ 2.000,00, valor que aumenta em linhas de tratamento que pedem maior número de comprimidos. Como protocolos oncológicos costumam se estender por ciclos, o impacto financeiro pode ser significativo, razão pela qual a cobertura pelo plano faz diferença concreta no acesso e na continuidade terapêutica.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Siga um roteiro simples e eficaz.
Primeiro, exija a negativa por escrito, com a justificativa da operadora.
Em seguida, reúna a prescrição, o relatório clínico detalhado (diagnóstico/CID, histórico terapêutico, justificativa da escolha, dose, esquema e risco do atraso) e exames que sustentem a indicação. Protocole reclamação na ANS e reapresente o pedido à operadora com toda a documentação.
Diante de urgência, busque tutela de urgência para obrigar o imediato fornecimento. Os entendimentos são favoráveis:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência . Inconformismo da ré. Autora portadora de doença grave (câncer de mama), que já realizou cirurgia sem remissão da doença e quimioterapia com o medicamento Pembrolizumabe, apresentando forte reação, sendo-lhe prescrito o medicamento Xeloda (Capecitabina). Negativa de fornecimento pela operadora de saúde sob o argumento de que não atendimento das diretrizes de utilização da ANS. Cabe ao médico que atende o paciente e não ao plano de saúde eleger o tratamento, medicamentos, exames e materiais mais convenientes . O rol da ANS, embora reconhecido taxativo pelo STJ, comporta mitigação em situações específicas. Operadora de Saúde que não demonstrou que em substituição ao medicamento prescrito pelo médico do autor existiria outro, eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista, passível de alcançar o mesmo resultado esperado ante o quadro clínico da demandante. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento .
(TJ-SP – Apelação Cível: 10199290720238260451 Piracicaba, Relator.: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 19/08/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/08/2024)
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAÇÃO CAPECITABINA . Inconformismo da operadora do plano de saúde contra procedência do pedido, para (i) obrigá-la a custear o fármaco. Insurgência da autora quanto a não fixação de indenização por danos morais. Pleito de reforma. Medicação que não consta do rol da ANS . Segurada acometida de câncer de mama. Obrigatoriedade de cobertura contratual a medicamento antineoplásico. Art. 12, I, “c, e II, g, da Lei 9 .656/98. Súmula/TJ 95. Uso” off label “ou” experimental “irrelevante, consoante firme jurisprudência do C. STJ . Mitigação do rol da ANS. Lei 14.454/2022. Danos morais caracterizados . Ilicitude da conduta. Aumento do estado de aflição e angústia da segurada, portadora de doença ameaçadora da vida. Precedentes do C. STJ . Montante arbitrado razoável e proporcional ao caso em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Sentença reformada. Recurso provido da autora e desprovido da ré .
(TJ-SP – Apelação Cível: 10087970220198260286 Itu, Relator.: Schmitt Corrêa, Data de Julgamento: 29/10/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/10/2024)
Assim, esse passo a passo organiza o caso, reduz ruídos e acelera a virada do cenário de recusa para a autorização do tratamento.
A Capecitabina deve ser coberta pelo SUS?
A assistência oncológica no SUS funciona por procedimentos e custeio via APAC/Oncologia. A capecitabina não aparece nominalmente na RENAME mais recente; contudo, serviços habilitados podem ofertá‑la segundo protocolos institucionais e disponibilidade.
Quando o fornecimento administrativo não acontece, pacientes costumam recorrer à Justiça. Nesses casos, o Tema 106 do STJ orienta três requisitos: demonstração de imprescindibilidade, hipossuficiência e registro sanitário nacional.
O plano pode me oferecer outro medicamento no lugar da Capecitabina?
A escolha terapêutica pertence ao médico assistente. Por isso, operadora não pode impor substituição de fármaco sem a concordância do profissional que acompanha o caso. Se o plano tentar trocar o medicamento por critério econômico ou administrativo, conteste formalmente e apresente o relatório médico. Persistindo a recusa, acione o Judiciário para garantir o cumprimento da prescrição.
O plano pode alegar descumprimento das DUTs para negar a Capecitabina?
Pode alegar, mas a negativa não se sustenta quando o médico atende às exigências técnicas e comprova necessidade. As DUTs orientam o uso, não servem como barreira automática. A Lei nº 14.454/2022 e a ADI 7265 do STF reforçam a análise técnica caso a caso. Com relatório fundamentado, o paciente derruba negativas baseadas apenas em formalidades.
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
A via judicial torna‑se adequada quando a operadora descumpre a regulação ou resiste a autorizar tratamento necessário. Com documentação médica consistente e risco de dano, o paciente pode conseguir decisão favorável que assegure a continuidade da terapia.
Desse modo, Judiciário prioriza casos com perigo de agravamento clínico, justamente para evitar atrasos que comprometam a chance de controle da doença.
É possível obter uma liminar para conseguir a Capecitabina?
Sim. Em cenários de urgência, os tribunais costumam apreciar pedidos de tutela de urgência com celeridade. A liminar garante o fornecimento imediato enquanto o processo segue seu curso. Essa medida preserva a linha de cuidado, impede interrupções e reduz o risco de piora clínica por descontinuidade do tratamento.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Nenhum processo permite promessa de vitória certa. Mesmo assim, casos com prescrição clara, lastro técnico e risco bem demonstrado apresentam alta probabilidade de êxito.
Portanto, proteção constitucional à saúde, somada à regulação específica da saúde suplementar, sustenta decisões que asseguram a capecitabina quando os requisitos estão presentes.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
O caminho mais eficiente envolve relatório médico detalhado, exames atualizados e histórico de tentativas terapêuticas.
Por isso, o documento deve explicar por que a capecitabina atende melhor ao quadro clínico, qual dose se prescreve, qual esquema se adota e que risco a demora impõe. Em contexto de urgência, juízes avaliam rapidamente a tutela de urgência, desde que a prova técnica esteja organizada.
Como conseguir a capecitabina no SUS?
No SUS, reúna a prescrição, os exames e o relatório do médico do serviço público ou conveniado. Protocole o pedido na farmácia ou no setor responsável, com destaque para a urgência do caso. Persistindo a indisponibilidade, busque a Defensoria Pública ou advogado de confiança para ajuizar ação com base no Tema 106 do STJ. A estratégia deve mostrar a imprescindibilidade do fármaco, a ausência de alternativa eficaz no protocolo disponível e a incapacidade financeira para aquisição direta.
O tratamento com capecitabina é experimental? O plano pode negar com esse argumento?
Não. A capecitabina possui aprovação regulatória para indicações oncológicas, logo não se enquadra como experimental. Quando há prescrição médica e atendimento às exigências técnicas, a operadora não pode recusar o custeio sob esse pretexto.