A busca por tratamentos inovadores é enfrentada diariamente por pacientes diagnosticados com doenças inflamatórias crônicas, especialmente aquelas de origem alérgica, como dermatite atópica, asma grave e rinossinusite crônica com pólipos nasais. Em muitos casos, esses tratamentos envolvem o uso de medicamentos de última geração, como o Dupixent® (dupilumabe). Contudo, é frequente que usuários de convênios de saúde se deparem com a negativa de cobertura desse remédio pelos planos, cenário que motiva dúvidas, frustrações e, muitas vezes, a necessidade de procurar respaldo jurídico. Este artigo, fundamentado em experiências do projeto Saúde e em referências legais e científicas relevantes, detalha o que todo paciente e familiar precisa saber sobre o direito ao acesso ao Dupixent pelo plano de saúde.
O que é o Dupixent (dupilumabe) e suas indicações
O Dupixent foi desenvolvido como um medicamento biológico de alto custo, aprovado no Brasil pela Anvisa, para o tratamento de doenças inflamatórias crônicas de origem alérgica e para situações em que outros medicamentos não surtiram o efeito esperado. Sua principal indicação ocorre nos seguintes contextos:
- Dermatite atópica moderada a grave;
- Asma grave não controlada;
- Rinossinusite crônica com pólipos nasais;
- Prurigo nodular, esofagite eosinofílica, DPOC e urticária crônica espontânea, sendo estas novas indicações aprovadas em estudos recentes.
Segundo as autorizações da Anvisa, há comprovação clínica da eficácia do medicamento, especialmente na rápida melhora dos sintomas em pacientes graves, quando associado ou não a corticosteroides intranasais para rinossinusite polipoide.
O mecanismo de ação do Dupilumabe é o bloqueio de proteínas inflamatórias IL-4 e IL-13, responsáveis pelo funcionamento exacerbado do sistema imunológico nesses pacientes. Por este motivo, o tratamento proporciona uma melhora substancial da qualidade de vida, com redução de crises e necessidade de hospitalização.
Forma de aplicação e preço do Dupixent no Brasil
A aplicação do Dupixent é feita via injeção subcutânea, de maneira semelhante à autoaplicação de insulina, com intervalos de cada duas ou quatro semanas, a depender da recomendação médica. É comum que o médico assistente instrua o paciente sobre a correta forma de administração, promovendo, assim, maior independência e continuidade no tratamento.
No contexto brasileiro, o valor do Dupixent frequentemente ultrapassa R$10 mil por caixa, tornando-se inviável para a imensa maioria dos pacientes arcar com as despesas do tratamento sem o suporte do convênio médico ou do SUS.
Por que os planos de saúde negam o uso do Dupixent?
Pacientes se deparam com negativas de cobertura sob diferentes justificativas: alegação de uso off-label, estar fora do rol da ANS, exigência de protocolos específicos, ou, ainda, por ausência de inclusão da indicação no contrato. Essas razões, porém, esbarram em vasta jurisprudência e na própria legislação nacional de proteção do consumidor e do paciente.
Negativa não significa fim do caminho.
Na visão do projeto Saúde, o direito do paciente é assegurado quando há laudo médico fundamentado e a prescrição está de acordo com a doença CID registrada e reconhecida pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Além disso, o Código de Defesa do Consumidor e decisões do STJ deixam claro que a negativa do plano, nessas hipóteses, configura prática abusiva, mesmo quando o medicamento não está no rol da ANS ou trata-se de indicação não listada explicitamente.
O convênio não pode escolher o tratamento no lugar do médico; a prescrição deve ser respeitada enquanto segue critérios clínicos e respaldo em diretrizes da saúde.
Obrigação legal dos planos de saúde: uma visão prática
Segundo o artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, havendo prescrição formal alinhada à correlação CID e ausência de alternativas eficazes disponíveis, o plano de saúde se torna obrigado a fornecer o medicamento, seja ele qual for a operadora. A operadora, independentemente de sua marca ou porte, não pode recusar o fornecimento sob a justificativa de alto custo, já que o contrato firmado com o paciente prevê tratamentos indicados por profissionais qualificados, registrados no sistema de saúde brasileiro.
O próprio Superior Tribunal de Justiça determinou a flexibilização da taxatividade do rol da ANS em situações clínicas excepcionais, como é o caso do uso do Dupixent em tratamentos altamente resistentes ou graves.
Passo a passo para obter o Dupixent pelo plano de saúde após negativa
Para garantir, na prática, o fornecimento do Dupixent por meio do plano, é necessário:
- Solicitar ao médico um relatório detalhado com diagnóstico, histórico de tratamentos anteriores (destacando falhas de outros medicamentos e riscos à saúde) e justificativas técnicas para uso do Dupilumabe;
- Protocolar o pedido no convênio de saúde, guardando sempre o comprovante da solicitação;
- Exigir resposta formal (negativa por escrito, se houver), que servirá de prova em eventual processo judicial;
- Buscar o acompanhamento de advogado especializado para análise do caso, preparação da ação judicial, e formulação do pedido liminar – medida de urgência frequentemente deferida em menos de 48 horas;
- Iniciar o tratamento assim que houver concessão judicial, mesmo se o processo principal ainda estiver em andamento.
Essas etapas, bem alinhadas aos ideais do projeto Saúde, proporcionam segurança e agilidade a quem necessita do remédio e muitas vezes não pode esperar.
Documentos necessários para a ação judicial
O processo de judicialização exige, basicamente, os seguintes documentos:
- Documentos pessoais do paciente;
- Carteira do plano de saúde atualizada;
- Comprovantes de pagamento do convênio;
- Relatório médico detalhado e prescrição específica do Dupilumabe;
- A negativa formal da operadora, de preferência datada e assinada.
São esses documentos que fundamentam o pedido liminar, mostrando ao Poder Judiciário a gravidade da situação e a inadmissibilidade da negativa do tratamento prescrito.
O que acontece após o pedido judicial?
Ao ingressar com a ação e o pedido de liminar, a urgência clínica é considerada pelo juiz, que pode deferir a concessão do medicamento em poucas horas a poucos dias. Muitas decisões judiciais já garantem esse resultado célere, permitindo que o paciente inicie a terapia antes mesmo do fim definitivo do processo.
A decisão liminar tem força imediata, cabendo ao plano o fornecimento do Dupilumabe, sob pena de multa diária por descumprimento, que pode ser aplicada pelo juiz.
O tratamento não precisa esperar a decisão final.
É comum que, nestes casos, o paciente consiga rapidamente os remédios no contexto judicial, sendo este mecanismo um grande aliado para garantir o direito à saúde consagrado na Constituição Federal.
Possibilidade de obtenção do Dupixent pelo SUS
Pacientes do SUS enfrentam barreiras ainda maiores para o acesso ao Dupixent, justamente pelo alto valor de cada dose. A via administrativa é limitada, não havendo distribuição ampla de medicamentos biológicos de custo elevado no sistema público. No entanto, decisões judiciais favoráveis ao fornecimento pelo SUS são cada vez mais comuns, mediante comprovação de que tratamentos públicos alternativos não surtiram efeito e da real necessidade do paciente.
Para ingressar com pedido judicial no SUS, exige-se também:
- Comprovação por relatório médico de que não há alternativas eficazes disponíveis;
- Registro da necessidade do medicamento pelo paciente impossibilitado de arcar com o custo;
- Documentos pessoais e comprovantes de insuficiência econômica;
- Registro sanitário válido do Dupilumabe na Anvisa.
O sucesso da ação depende do correto cumprimento desses requisitos.
O que fazer diante de nova negativa?
Mesmo após ação judicial e deferimento liminar, o plano ou SUS pode tentar novos recursos ou embargos, tentativas que devem ser confrontadas rapidamente pelo advogado responsável. Nesses casos, a justiça tem se mostrado alinhada ao direito do paciente, mantendo a tutela enquanto não houver novas evidências contrárias apresentadas.
Não desista após a primeira resposta. Insista pelo seu direito.
Principais dúvidas sobre o acesso ao Dupilumab
A experiência do projeto Saúde já identificou as dúvidas mais recorrentes entre pacientes, familiares e profissionais da área. Essas dúvidas são respondidas a seguir de maneira direta, pensando em facilitar o acesso à informação jurídica e à saúde de qualidade.
Perguntas frequentes sobre a cobertura do plano de saúde para Dupilumab
O que é o Dupixent e para que serve?
O Dupixent (dupilumabe) é um medicamento biológico aprovado pela Anvisa, utilizado para o controle de doenças inflamatórias crônicas de origem alérgica. Entre as principais indicações estão a dermatite atópica moderada a grave, asma grave não controlada, rinossinusite crônica com pólipos nasais e outras condições como prurigo nodular e esofagite eosinofílica, com crescente evidência científica em diversas áreas.
Como conseguir Dupixent pelo plano de saúde?
Para conseguir Dupixent pelo plano, o primeiro passo é obter um relatório médico completo, protocola-lo junto ao convênio e aguardar a resposta formal. Em caso de negativa, busque apoio jurídico para formular uma ação judicial com pedido liminar, garantindo o tratamento rapidamente. Junte todos os documentos relevantes: pessoais, carteirinha do plano, comprovantes, prescrição médica detalhada e a negativa formal. O acompanhamento do projeto Saúde, com foco em atendimento personalizado e defesa dos direitos do paciente, facilita todo esse processo e amplia as chances de êxito.
Meu convênio é obrigado a fornecer Dupixent?
Sim. O convênio é obrigado a fornecer o medicamento prescrito para a doença, mesmo fora do rol da ANS ou de restrições do contrato, desde que haja indicação médica fundamentada e ausência de alternativas eficazes. A Lei dos Planos de Saúde, associada ao Código de Defesa do Consumidor, garante este direito a todos os beneficiários, sem distinção da operadora.
Quanto custa o tratamento com Dupilumab?
O valor do tratamento com Dupilumab pode ultrapassar R$10 mil por caixa em território nacional. Esse alto custo geralmente inviabiliza o pagamento particular, motivo pelo qual o acesso judicial ou via plano de saúde/SUS é tão procurado.
Quais doenças o Dupilumab trata no plano?
O Dupilumab é indicado para dermatite atópica moderada a grave, asma grave não controlada, rinossinusite crônica com pólipos nasais, prurigo nodular, esofagite eosinofílica, DPOC e urticária crônica espontânea, conforme ampliação de uso aprovada pela Anvisa. Cada indicação deve ser respaldada por prescrição médica detalhada. Estudos podem ser consultados nas referências da Anvisa (indicações biológicas e ampliação para crianças).
Conclusão
A negativa do plano de saúde ao fornecimento do Dupixent® (dupilumabe) é recorrente, mas, na maior parte das vezes, contraria tanto a legislação vigente quanto os direitos básicos do paciente. Com o suporte adequado, a busca pelo remédio pode ser bem-sucedida. O passo mais importante é confiar na prescrição do seu médico, manter a documentação organizada e agir com rapidez diante de recusas. Em situações complexas, como as atendidas pela equipe do projeto Saúde, contar com orientação personalizada é a chave para garantir acesso a tratamentos inovadores e para proteger a qualidade de vida.
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