O presente artigo visa tratar do dever de cobertura do procedimento de rinoplastia pelo plano de saúde.
Inicialmente, é oportuno esclarecer que a rinoplastia é uma cirurgia plástica voltada para correção do nariz. A etimologia da palavra provém da junção de duas palavras gregas: o antigo rinos, que significa nariz, e plastia, que traduz-se em reconstrução. Para saber mais sobre a rinoplastia, clique aqui.
É de se pontuar que o procedimento de rinoplastia deve ser obrigatoriamente coberto pelos planos de saúde, quando não apresentar caráter exclusivamente estético, desde que o beneficiário esteja adimplente com o plano de saúde e após cumprido prazo de carência.
Por outro lado, cabe destacar que caso a cirurgia em questão apresente carácter exclusivamente estético, o procedimento poderá ser negado com fundamento na Lei 9.656/98. Veja-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
[…]
Dessa forma, é de se deixar claro que incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, definir se o procedimento prescrito ao paciente possui viés estético ou não.
Com efeito, havendo relatório médico fundamentado dispondo acerca da necessidade do procedimento de rinoplastia, será abusiva a negativa do plano de saúde neste sentido, em virtude da abusiva intromissão na atividade médica.
Aliás, a autoridade médica já vem sendo reconhecida em outras hipóteses, como bem enuncia a Súmula do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Veja-se:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento
Doutor, os tribunais já se manifestaram sobre a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de rinoplastia pelo plano de saúde?
Sim, os tribunais vem reconhecendo a autoridade do relatório médico e determinando o custeio do procedimento de rinoplastia pelo plano de saúde, quando existir finalidade não estética.
A propósito, colaciona-se o seguinte excerto jurisprudencial:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. INDICAÇÃO MÉDICA. RINOPLASTIA. FINALIDADE NÃO ESTÉTICA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. – Trata-se de relação de consumo, reclamando a incidência da Lei 8.078/90 para o restabelecimento da igualdade da equação contratual ameaçada pelos excessos da seguradora. – Não pode a segurada ser impedida de receber tratamento conforme prescrição do especialista em razão de cláusula limitativa. – O conjunto probatório demonstra que o procedimento tem cunho reparador, consequente de lesão óssea. – Cabível a indenização por danos morais em decorrência da quebra de confiança e agravamento do abalo psicológico que se encontra o paciente. – Afigura-se cabível a manutenção do valor indenizatório fixado, eis que em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. (TJ-PE – APL: 1397938820098170001 PE 0139793-88.2009.8.17.0001, Relator: Itabira de Brito Filho, Data de Julgamento: 23/03/2011, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 59/2011)
Dessa forma, se o beneficiário do plano de saúde tem o seu procedimento de rinoplastia negado, é de se ter muita cautela, pois acaso constatada finalidade não estética, esta negativa será abusiva.
É de se ressaltar , ainda, que o médico a realizar a cirurgia de rinoplastia deve ser especialista neste ato cirúrgico.
Portanto, se você teve o seu procedimento de rinoplastia não estético negado pelo plano de saúde, saiba que você possui direitos, e deverá, sempre, lutar por eles.
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