Procedimento de dermolipectomia deve ser custeado pelo plano de saúde

O presente artigo se presta a analisar o direito dos beneficiários de planos de assistência à saúde ao procedimento de dermolipectomia.

O que é o procedimento da dermolipectomia?

O procedimento da dermolipectomia nada mais é que uma cirurgia que possui por finalidade a redução do excesso de pele e gordura na parte do abdômen, segundo o site Dream Plastic. 

De acordo com o canal Minha Vida:

A dermolipectomia ou abdominoplastia utiliza um método onde é necessário remover uma grande porção de pele e gordura do abdômen superior e inferior, além de precisar reparar e refazer extensamente a parede interna muscular, que em geral está afetada, ou seja, muito separada (diástase), fator causado comumente por gestações, cirurgias bariátricas, grande perda de peso, estrias, entre outros.

Essa técnica cirúrgica recebe indicação tanto para homens quanto para mulheres. É voltada para pessoas que sofreram com grande ou rápido emagrecimento ou que desejam apenas melhorar a região do abdome que acumula excesso de flacidez, resultado do envelhecimento tecidual.

É oportuno destacar que são frequentes os indeferimentos deste procedimento pelos planos de saúde. O fundamento da maioria dos indeferimentos dos casos consiste na alegação de caráter estético do procedimento.

Ocorre que há situações em que a dermolipectomia não apresenta caráter estético e, pelo contrário, significa uma medida para preservação da saúde do beneficiário do plano de saúde.

É muito comum que a necessidade do tratamento de dermolipectomia surja da realização da cirurgia bariátrica. Dessa forma, é possível considerar a cirurgia plástica reparadora dermolipectomia como um desdobramento da própria cirurgia bariátrica, e não meramente uma cirurgia estética, como muitas vezes alegam o plano de saúde no indeferimento dessa cirurgia.

Ao dispor sobre a cirurgia plástica reparadora, o Ministério da Saúde estabeleceu:

O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as orientações para indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, descritas a seguir:

1. (…)
2. abdominoplastia/torsoplastia: incapacidade funcional pelo abdômen em avental e desequilíbrio da coluna; Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas; Alterações psicopatológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).
3. excesso de pele no braço e coxa: limitação da atividade profissional pelo peso e impossibilidade de movimentação; Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas; Alterações psicopatológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).

Leia mais sobre a cobertura do plano de saúde em cirurgia bariátrica clicando aqui. 

Leia, ainda, sobre a cirurgia da mamoplastia pós-bariátrica clicando aqui.

Obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de dermolipectomia

Inicialmente, nota-se a presença do procedimento de dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018 da ANS, possuindo previsão expressa no rol referido. Diante disso, não cabe ao plano de saúde rejeitar cobertura do procedimento de dermolipectomia.

Conforme rol de procedimentos e eventos em saúda da ANS, essa cobertura pelos planos de saúde cabem às seguintes segmentações:

• hospitalar com obstetrícia
• hospitalar sem obstetrícia
• plano referência. 

Assim, há a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de dermolipectomia, quando este procedimento for o indicado pelo relatório médico como o mais adequado ao tratamento da doença.

Você sabe o que significa o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS? Saiba mais lendo aqui.

Demonstro, aqui, decisão liminar de juiz de direito da Bahia, que concedeu a cobertura pelo plano de saúde para a realização de dermolipectomia, veja-se:

Destaco que a argumentação da inicial, nessa fase de cognição sumária, mostra-se verossímil. Juntou a parte autora relatório médico emitido Dr. José Carlos Dantas, CRM 5501, indicando necessidade da cirurgia reparadora denominada “dermolipectomia abdominal com plicatura dos retos abdominais”.

Destarte, sem adentrar no meritum causae, defiro a concessão da liminar requerida, determinando que a parte ré, SUL AMÉRICA SAÚDE, autorize e custeie, integralmente, no prazo de 03 dias, a realização da cirurgia reparadora denominada “dermolipectomia abdominal com plicatura dos retos abdominais”, consoante laudo médico emitido pelo Dr. José Carlos Dantas, CRM 5501, profissional que acompanha o quadro clínico da Acionante, VERUSKA FONTES BULHOES, com todos os materiais ali solicitados, bem como honorários médicos, de anestesia, medicamentos e demais procedimentos necessários, até seu pronto restabelecimento, visto que, mostra-se claro, a urgência da medida, em Hospital credenciado (Hospital Cardio Pulmonar), bem como através do médico credenciado que acompanha o quadro clínico da demandante, devendo ser juntada aos autos, em 05 dias, prova da autorização, sob pena de multa diária arbitrada em R$ 400,00 em caso de descumprimento, limitando-a, neste primeiro momento, ao valor da alçada do Juizado, até ulterior deliberação, com fulcro no art. 537, do CPC.

Processo nº 0034871-77.2019.8.05.0001, decisão em 13/05/2019

Ainda no referido processo, houve sentença no sentido de confirmação da decisão liminar, determinando o custeio pelo plano de saúde do referido procedimento cirúrgico, conforme se vê:

III – Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, para confirmar os termos da liminar proferida no evento nº 07, condenando a Acionada, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, a autorizar e custear, integralmente, a realização da cirurgia reparadora denominada ¿dermolipectomia abdominal com plicatura dos retos abdominais¿, consoante laudo médico emitido pelo Dr. José Carlos Dantas, CRM 5501, profissional que acompanha o quadro clínico da Autora, VERUSKA FONTES BULHÕES, com todos os materiais ali solicitados, bem como honorários médicos, de anestesia, medicamentos e demais procedimentos necessários, até seu pronto restabelecimento, em Hospital credenciado (Hospital CardioPulmonar), bem como através do médico credenciado que acompanha o quadro clínico da demandante, sob pena de multa em caso de descumprimento. Outrossim, condeno a Acionada ao pagamento à parte autora da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização pelos danos morais causados pela má prestação de serviço, que deve ser corrigida pelo INPC com incidência de juros de 1% a.m. de hoje, até o efetivo pagamento. Fica a parte demanda intimada para realizar o pagamento, no prazo de 15 dias, do artigo 523 do Código de Processo Civil, sob pena da incidência da multa prevista pelo § 1º, do mesmo dispositivo legal.

Processo nº 0034871-77.2019.8.05.0001, sentença em 19/06/2019

Quanto à hipótese específica da realização do procedimento da dermolipectomia como desdobramento da cirurgia bariátrica, colaciono decisão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, determinando a cobertura pelo plano de saúde diante de sua necessidade:

Agravo de instrumento. Seguros. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cirurgia de dermolipectomia abdominal. Procedimentos posteriores à realização de cirurgia bariátrica. Procedimento inerente ao ato cirúrgico anterior e necessário ao restabelecimento físico e psicológico da requerente. Negativa de cobertura indevida. Agravo de instrumento não provido. (Agravo de Instrumento Nº 70079774733, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 14/03/2019).

(TJ-RS – AI: 70079774733 RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Data de Julgamento: 14/03/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 18/03/2019)

O que fazer diante do indeferimento pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico de dermolipectomia?

Caso o plano venha a indeferir o procedimento cirúrgico de dermolipectomia indicada pelo relatório médico de maneira ilegal, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar (a conhecida liminar médica) para que o plano seja obrigado a custear a cirurgia, bem como pedindo a condenação por danos morais.

Colaciono, ainda, um artigo de autoria de Dr. Elton Fernandes sobre o tema. 

Ademais, recomenda-se o assessoramento de um advogado especializado em saúde para melhor acompanhamento da sua situação.

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