O tema a ser tratado no presente artigo diz respeito ao dever de cobertura dos planos de saúde ao tratamento denominado exérese de lesão de mama por marcação estereotáxica ou Roll.
O tratamento em questão é dedicado a mulheres portadoras do câncer de mama e nódulos suspeitos, e vem sendo objeto de constantes negativas pelas operadoras dos planos de saúde.
Inicialmente, cumpre observar que o tratamento está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo, portanto, procedimento de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
Apesar disso, não raro o procedimento em questão é negado, o que traz a necessidade de judicialização da negativa pelos consumidores. Do ponto de vista jurídico, existem diversos precedentes que asseguram o direito ao tratamento de exérese de lesão de mama por marcação estereotáxica ou Roll.
A título exemplificativo, cumpre a referência à seguinte sentença:
“Pelo exposto, e por tudo que constam nos Autos, JULGO, POR SENTENÇA, PROCEDENTE, EM PARTE, A AÇÃO, nos termos do Art. 6° da Lei n° 9.099/95 c/c art. 487, I, C.P.C., para tornar definitivos os efeitos da medida liminar concedida, determinando que a acionada autorize e custeie o procedimento de EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL, nos termos do relatório médico apresentado no evento 01 do Projudi; condenar a acionada a reembolsar a parte autora pelas despesas médicas não cobertas, o que totaliza a quantia de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), acrescida dos juros legais e correção monetária, a partir da citação e até a data do efetivo pagamento.” (PROCESSO N.º: 0040453-58.2019.8.05.0001. Em trâmite perante os Juizados Especiais Cíveis de Salvador – Estado da Bahia).
Doutor, quais doenças o plano está obrigado a cobrir?
Do ponto de vista jurídico, o plano de saúde é obrigado a efetuar a cobertura do tratamento de todas as doenças destacadas na classificação estatística internacional de doenças da organização mundial da saúde (OMS), ressalvadas as exclusões contratuais expressas, desde que não vulnerem a finalidade básica do contrato do plano de assistência médica.
Logo, a cobertura dos planos de saúde é ampla, e a Lei 9.656/98 dispõe de especial tratamento às doenças oncológicas. Existem diversos dispositivos assecuratórios de direitos dos pacientes oncológicos.
Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer.
[…]
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […]
II – quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;
Doutor, meu plano negou o tratamento por meio da exérese de lesão de mama por marcação estereotáxica ou Roll. O que fazer?
Caso seu plano tenha negado o procedimento descrito no presente artigo, recomenda-se que você reúna toda documentação pertinente ao plano de saúde e busque os serviços de um advogado especialista em saúde. Este profissional poderá auxiliá-lo na obtenção da liminar médica, decisão proferida logo no início do processo e que pode assegurar ao paciente o tratamento negado.
