O tema que se veicula no presente artigo consiste na exposição do tratamento jurídico do descredenciamento hospitalar no âmbito dos planos de saúde, e como tal situação pode ensejar, a depender do caso concreto, o direito do beneficiário do plano à realização de tratamento médico em rede não credenciada.
Inicialmente, é oportuno destacar que é possível vislumbrar duas espécies de descredenciamento hospitalar: (a) o descredenciamento realizado para fins de substituição de unidade hospitalar por prestador equivalente; (b) o descredenciamento realizado para fins de redimensionamento da rede hospitalar por redução.
Em linhas gerais, pode-se dizer que o descredenciamento hospitalar para fins de redução da rede hospitalar depende de autorização da ANS. A substituição hospitalar por outro prestador equivalente, de sua vez, poderá ser realizada, independentemente da autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que os consumidores sejam notificados com 30 (trinta) dias de antecedência. Veja-se o que diz a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98):
Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.
§ 1o É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
§ 2o Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o § 1o ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
§ 3o Excetuam-se do previsto no § 2o os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.
§ 4o Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS autorização expressa para tanto, informando:
I – nome da entidade a ser excluída;
II – capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão;
III – impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela ANS, correlacionando a necessidade de leitos e a capacidade operacional restante; e
IV – justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor.
Importa salientar que a ausência de comunicação prévia aos consumidores pode gerar o direito destes ao custeio de procedimentos e tratamentos em rede descredenciada ao plano. Trata-se de informação de relevo, especialmente porque, na imensa maioria dos casos, apenas no hospital os consumidores recebem a notícia de que seu plano não mais abarca aquela unidade hospitalar.
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Importa esclarecer que em alguns casos o Poder Judiciário vem se posicionando pela possibilidade de realização de tratamento em hospital descredenciado, quando a razão de existir do contrato de plano de saúde for o hospital que foi objeto do descredenciamento. Veja-se:
“A substituição do Hospital São Luiz unidade Itaim, pelas entidades hospitalares de outras unidades (Jabaquara, Morumbi e Anália Franco), implica esvaziamento do contrato, motivo pelo qual não pode prevalecer.
Isso porque, diferentemente da grande maioria das contratações de plano de assistência à saúde, nos quais os segurados podem se utilizar de uma rede de entidades hospitalares vasta, no caso em tela, a disponibilidade do Hospital São Luiz Unidade Itaim foi determinante para a contratação ocorrida em 1973.
Em outras palavras, o plano de saúde fora contratado pela apelante apenas para a utilização dos serviços da entidade hospitalar em questão. A finalidade exclusiva do negócio jurídico era o atendimento no Hospital São Luiz unidade Itaim, distante poucos metros da residência da recorrente. ” (Apelação n. 0205466-65.2012.8.26.0100; TJSP)
Dessarte, pode-se concluir que o descredenciamento para substituição de entidade hospitalar é legalmente admitido, sendo, porém, garantido ao consumidor o direito à notificação prévia. Além disso, em alguns casos o Poder Judiciário garante o atendimento em rede não credenciada, quando restar caracterizado o esvaziamento do contrato diante do descredenciamento da unidade hospitalar.
Nesta senda, convém referir um interessante julgado proferido no âmbito do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Neste caso, um paciente que sempre realizava tratamentos em hospital específico teve subtraído de seu plano de saúde o credenciamento hospitalar. Veja-se:
Apelação Cível. Obrigação de Fazer c.c. Indenizatória. Plano de saúde. Autor portador de insuficiência renal crônica, necessitando da realização de hemodiálise três vezes por semana. Autora portadora de problemas cardíacos. Atendimentos que sempre foram realizados nos Hospitais Alvorada e TotalCor. Descredenciamento dos hospitais pelo plano de saúde, sem justificativa ou notificação prévia. Pretensão à continuidade dos tratamentos nos hospitais em que realizavam os atendimentos. Sentença de parcial procedência apenas para condenar a ré na obrigação de manutenção da cobertura dos tratamentos dos autores nos hospitais onde já se tratavam. Inconformismo da ré. Desrespeito ao artigo 17, § 1º da Lei n. 9.656/98. Falta de notificação sobre a substituição dos Hospitais aos clientes, tampouco informação sobre substituições por hospitais equivalentes. Desequilíbrio contratual em desfavor dos autores beneficiários do plano, porque não demonstrada sequer a substituição por hospitais de qualidade equivalente. Sentença mantida. Recurso conhecido em parte, e na parte conhecida, negado provimento. (TJ-SP – APL: 11025884020158260100 SP 1102588-40.2015.8.26.0100, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 19/09/2016, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/09/2016)
A temática do descredenciamento hospitalar é extremamente rica. Neste artigo, foram traçadas linhas gerais. Em caso de dúvidas ou maiores esclarecimentos, clique aqui.