A cirurgia bariátrica (ou gastroplastia) reúne um conjunto de técnicas de diminuição do estômago para a redução do peso. A obesidade é uma das condições de saúde mais prevalentes no século XXI e um dos fundamentos indicadores da necessidade do procedimento cirúrgico.
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A cirurgia bariátrica é obrigatoriamente coberta pelos planos de assistência à saúde. Trata-se de procedimento inserto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Para que ocorra a cobertura assistencial, é indispensável que o plano contratado abarque a segmentação assistencial hospitalar. Planos de saúde com cobertura exclusivamente ambulatorial não garantem o custeio do procedimento cirúrgico gastroplástico, consoante indica o rol de procedimentos e eventos em saúde.
Existem, contudo, alguns requisitos obrigatórios para o custeio da cirurgia bariátrica, sem os quais é provável que o pleito seja indeferido perante o Poder Judiciário. Tais requisitos estão contidos no anexo II da Resolução 338/2013, da Agência Nacional de Saúde Suplementar e na Resolução 1766/05 do Conselho Federal da Medicina. Veja-se:
1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II: Grupo I a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras); b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades. Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos
Dessarte, sem o cumprimento dos requisitos estabelecidos na Resolução 338/2013 da ANS, é provável que a postulação seja negada perante o Poder Judiciário. Por outro lado, atendidos os requisitos normativos expostos na normatização vigente, passa a ser obrigatória a cobertura da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde.
Existem alguns precedentes judiciais que negaram a cobertura da cirurgia bariátrica. O fundamento de tais precedentes é o desatendimento dos termos da resolução 1.766/05, do Conselho Federal da Medicina, cujo conteúdo coincide com o da Resolução 338/2013 da ANS. É preciso tratar da questão com o profissional médico, para que ele demonstre de forma clara a necessidade do procedimento no caso concreto, e o preenchimento dos requisitos apontados.
Veja-se:
APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. 1. Preenchidos os requisitos exigidos para a cirurgia bariátrica, nos termos das resoluções 1.766/05, do CFM, e 167, da ANS, assegura-se a cobertura contratada para procedimento cirúrgico recomendado pelo médico assistente. 2. É causa de dano moral a recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde, apresentando-se razoável e proporcional o valor de R$ 10.000,00 arbitrado para compensá-lo. (TJ-DF – APC: 20130111173523, Relator: FERNANDO HABIBE, Data de Julgamento: 17/12/2014, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 14/04/2015 . Pág.: 303)
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. REQUISITOS. DESATENDIMENTO. Não preenchidos os requisitos exigidos para a cirurgia bariátrica, nos termos das resoluções 1.766/05, do CFM, e 167, da ANS, não se assegura a cobertura contratada para a intervenção cirúrgica recomendada pelo médico assistente. (TJ-DF 20140110142752 DF 0003386-78.2014.8.07.0001, Relator: FERNANDO HABIBE, Data de Julgamento: 04/04/2018, 4ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 06/04/2018 . Pág.: 398/410)
Cabe esclarecer que para realização da cirurgia bariátrica, é indispensável que o beneficiário conte com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por pelo menos 2 (dois) anos e obesidade mórbida instalada há mais de 5 (cinco) anos, além de IMC mínimo superior a 35 KG/m².
Cumpre salientar, ainda, que caso o beneficiário do plano de saúde apresente IMC superior a 40 Kg/m², será dispensável a apresentação de comorbidades.
Dessa forma, conclui-se que a cobertura do procedimento bariátrico é impositiva e deriva de lei. Sua postulação perante o Poder Judiciário deve observar os termos da normatização vigente, sob pena de causação de prejuízos irreparáveis àqueles que postulam.
