Por ocasião da contratação do plano de saúde, impõe-se como parte obrigatória do contrato a Carta de Orientação ao Beneficiário.
1) O que é a Carta de Orientação ao Beneficiário?
Esta carta é um documento padronizado pela ANS, que visa orientar o beneficiário acerca do preenchimento da Declaração de Saúde.
Neste documento, existem orientações acerca do que deve constar da declaração da saúde, bem como dos efeitos de eventual declaração falsa nesta declaração.
2) O que é a Declaração de Saúde?
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário deverá informar à contratada, por meio da Declaração de Saúde, a existência de eventuais Doenças ou Lesões Pré-existentes (DLP).
É evidente que é interessante ao plano conhecer tais doenças, uma vez que as mesmas alteram a álea (risco) inerente ao contrato de plano e saúde.
Fraudar tal declaração pode conduzir a suspensão de cobertura ou rescisão unilateral do contrato de plano de saúde (após procedimento administrativo concludente).
3) Após declarar a doença na Declaração de Saúde, o que acontece?
Há de se deixar claro que a operadora de plano de saúde não poderá deixar de contratar em virtude da existência de doença pré-existente. O que pode ocorrer, isto sim, é o oferecimento de cobertura parcial temporária.
4) O que é a Cobertura Parcial Temporária?
No caso de cobertura parcial temporária, a operadora de plano de saúde poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade (definidos pela ANS), quando relacionados à moléstia declarada e especificada.
5) Se a operadora não oferecer a CPT (Cobertura Parcial Temporária) por ocasião da adesão, o que acontece?
Neste caso, se a operadora não oferecer o CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo.
6) E se eu quiser a cobertura total?
Neste caso, é frequente a oferta de Agravo (valor adicional) para contratação da cobertura integral, inclusive da moléstia pretérita.
7) Quanto tempo dura a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
A CPT dura o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência a saúde. Após tal prazo, a cobertura deverá ser integral.
8) Estou inseguro para realizar a declaração de saúde. E agora?
É assegurado ao consumidor a presença de um médico pertencente à lista de profissionais da rede credenciada ao plano de saúde, sem qualquer ônus, para fins de auxílio na declaração de saúde.
9) Realizei perícia (que nada apontou) e agora o plano de saúde diz que fui omisso quanto à Doença Pré-Existente. Isto é possível?
Não. Caso o beneficiário realize qualquer tipo de exame ou perícia pela operadora, não será possível a alegação posterior desta acerca de omissão de informação de DLP.
10) O plano suspendeu minha cobertura sob alegação de fraude, unilateralmente. Isso pode?
Não. Não é permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, bem assim a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo que investigue a suposta prática de fraude.
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REFERÊNCIAS.
RN 162/2007 – ANS.
