Obrigatoriedade de custeio do Evobrig (brigatinibe)
Primeiramente, para que o plano de saúde seja obrigado a custear o medicamento Evobrig, é necessário observar alguns requisitos.
Os requisitos para que o plano de saúde seja obrigado ao custeio de medicamentos necessários ao tratamento de seus beneficiários são (a) o registro do fármaco na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária); (b) prescrição médica circunstanciada; (c) a doença a que se destina o tratamento ser catalogada no CID-10 da OMS e (d) ausência de exclusão expressa de cobertura da doença no contrato de plano de saúde.
Dessa forma, uma vez que o medicamento Evobrig foi registrado pela ANVISA no fim de 2019, sob nº de registro 106390281, ficam potencialmente cumpridos todos os requisitos para que o custeio deste fármaco seja assegurado pelas operadoras de plano de saúde.
O medicamento Evobrig é indicado para tratamento de pacientes com câncer de pulmão avançado ou em estado metastásico (que tenha alcançado outras partes do corpo), e atua como inibidor do crescimento celular do tumor, veja-se a bula:
EVOBRIG® (brigatinibe) é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK), previamente tratados com crizotinibe.
Além disso, o medicamento Evobrig pode ser usado com outras finalidades, diversas da prescrita na bula (o que se chama utilização off label) sem qualquer restrição – a escolha é exclusiva do médico, que deve se basear em evidências científicas, não na bula, no momento de prescrever tratamentos.
Dessa maneira, há a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos pelas operadoras decorre da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) que assegura a cobertura dos medicamentos antineoplásicos (aqueles destinados ao tratamento de câncer), ainda que sejam cápsulas de uso domiciliar:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […]
Art. 12, I, c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Com efeito, a interpretação corrente deste dispositivo, que se adequa aos princípios da boa-fé e à natureza mesma dos contratos securitários (como os de plano de saúde, em que a operadora está assumindo um risco mediante o pagamento de uma mensalidade), resulta na impossibilidade de as operadoras de planos de saúde imporem quais tratamentos serão ou não acobertados pela operadora.
Isto porque não é dado a estas operadoras limitar a atividade do médico assistente, tampouco estabelecer cláusulas contratuais que vulnerem a saúde dos consumidores.
Por esta razão, uma vez que a doença não tenha sido expressamente excluída do contrato, qualquer forma de limitação ao tipo de terapia ou procedimento diagnóstico será considerada abusiva e tida por não escrita.
Dito isso, o raciocínio se aplica a todos os tipos de plano – públicos ou privados, empresariais ou de autogestão. Em todos eles prevalece o direito à saúde do beneficiário frente à interesses mercantis das operadoras.
No momento em que firma o contrato, a operadora de plano de saúde se compromete a custear qualquer tratamento que se faça necessário para o restabelecimento integral da saúde dos consumidores afetados pelas doenças previstas no CID-10, não podendo, no momento em que é acionada, negar-se a prestar a assistência contratada. Os riscos assumidos devem ser suportados.
Neste sentido, até o argumento de que o tratamento não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que não está elencado para o tratamento daquela doença em específico será insuficiente para justificar a negativa da cobertura.
A função da ANS é tão somente a de regular o mercado da saúde suplementar (que envolve os planos de saúde), balanceando os interesses econômicos daqueles que lucram com a exploração econômica do mercado privado da saúde e os direitos constitucionais dos indivíduos, como a vida digna e a saúde integral.
Assim, de fato, consta da Resolução Normativa nº 211/2010 da ANS uma lista de procedimentos e tratamentos que devem obrigatoriamente ser assegurados pelas operadoras de planos de saúde. Esta lista, no entanto, conforme pacificado na jurisprudência, é exemplificativa. Quer dizer, é um rol que assegura um mínimo obrigatório, não o teto da obrigação dos planos – que vai muito além do ali elencado.
A conclusão pela exemplificatividade do rol mencionado se dá a partir da verificação da autoridade do médico – único profissional apto a indicar o melhor tratamento para cada caso, ainda que isso signifique o emprego de uma técnica nova, ainda não incorporada pelas diretivas da ANS, ou pelo emprego de um medicamento nacionalizado para fim diverso do apontado na bula.
No mais, seria incompatível com o ordenamento jurídico privar os beneficiários dos planos de saúde do melhor tratamento disponível com fundamento tão somente em argumentos mercantilistas das operadoras.
Por tudo isso, estando o medicamento registrado na ANVISA, essa sim responsável, dentre outras coisas, pelo controle das drogas que entram no território nacional, não há nenhuma limitação para sua prescrição pelos médicos brasileiros, não cabendo às operadoras de planos de saúde, à ANS ou à qualquer outro órgão limitar o acesso dos pacientes a estes fármacos.
Assim, uma vez que o medicamento em discussão está registrado na ANVISA sob nº 106390281 e classificado como agente antineoplásico, não há qualquer justificativa para qualquer conduta do plano de saúde que venha a contrariar requisição médica.
É esta a orientação da jurisprudência dominante do STJ:
[…] 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura; (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). […]
(STJ, AgInt no AREsp 1607797 / SP. Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA (1146), julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)
Também é o que aponta a seguinte súmula do Tribunal de Justiça de São Paulo, que encontra similares em diversos outros estados:
Súmula 102, TJ-SP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
O próprio Tribunal de Justiça da Bahia já deferiu mais de uma vez pleito de indenização por danos morais sob este argumento. A título de exemplificação, no bojo do processo nº 0514731-87.2017.8.05.0080, publicado em fevereiro de 2020, firmou-se que “não cabe a ele [o plano] definir qual o tipo de tratamento deve ser prescrito ao paciente, gerando ofensa à honra subjetiva da autora” .
Ou seja, são inúmeros os argumentos doutrinários, legais e jurisprudenciais que podem ser invocados para garantir que, havendo prescrição médica neste sentido, a utilização do fármaco Evobrig seja custeada pelos planos de saúde, de tal sorte que a negativa do plano pode gerar indenização por danos morais em favor do paciente lesado.
Alguns tribunais já se manifestaram especificamente sobre esta situação aplicada ao uso específico deste medicamento defendendo esta exata posição.
É o exemplo do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que, diante da negativa de um plano de custear o Evobrig, afirmou ser “impertinente a negativa à cobertura de fornecimento de medicamento, quando este possui registro na ANVISA e o plano de saúde prevê a cobertura do tratamento”, deferindo, por isso, tutela de urgência em sede liminar obrigando ao imediato custeio do medicamento pelo plano de saúde antes mesmo do fim do processo (TJ-SC, AC 0305992-19.2017.8.24.0036, julgado em 15/09/2020)
Ou seja, os tribunais tendem a seguir o posicionamento majoritário do STJ no sentido de que a negativa de tratamento de plano de saúde baseada na ausência do medicamento no Rol da ANS é abusiva, pois aquela lista é exemplificativa e os planos podem limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos disponíveis.
O que fazer diante da negativa do Evobrig?
Por fim, diante da negativa de custeio do medicamento Evobrig por parte de qualquer plano de saúde, seja ele público ou privado, é possível, com a assistência de um advogado especialista, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de tutela liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito por Letícia Pinheiro Soares, revisado e publicado por Luciana Afonso Silva Azevedo.