Skyrizi (risanquizumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde.
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Skyrizi (risanquizumabe) pelo plano de saúde.
Skyrizi.
Você sabe pra o que é indicado o medicamento Skyrizi? Segundo a bula do Skyrizi (risanquizumabe):
“é indicado para o tratamento de psoríase em placas (doença da pele relativamente comum, crônica e não contagiosa que forma placas secas, avermelhadas com escamas prateadas ou esbranquiçadas) moderada a grave em pacientes adultos que são candidatos a terapia sistêmica ou fototerapia.”
Psoríase.
Cumpre tratar brevemente acerca da psoríase.
“A psoríase é uma doença inflamatória da pele, autoimune, não contagiosa e sem cura. É bastante comum e se caracteriza por lesões avermelhadas e descamativas, normalmente em placas no couro cabeludo, cotovelos, joelhos, pés, mãos, unhas, região genital ou por todo corpo.
A extensão da psoríase varia de pequenas lesões localizadas até o comprometimento de toda a pele.
Por ser uma doença autoimune, a psoríase faz com que o organismo ataque a ele mesmo – e esse ataque pode ser recorrente.
Ela tem gravidade variável, podendo apresentar desde formas leves e facilmente tratáveis até casos muito extensos, que levam à incapacidade física, acometendo também as articulações.”
Custeio pelo plano de saúde do medicamento Skyrizi para psoríase.
De acordo com a legislação, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, contanto que o medicamento seja indispensável para garantia do direito à vida do beneficiário, direito este assegurado por lei.
Seguindo tal lógica, os gastos com o Skyrizi, medicamento de alto custo que chega a custar entre R$ 12.000 a R$ 15.000, devem ser cobertos pelos planos de saúde, uma vez que o medicamento está registrado na Anvisa, isto é, está internalizado e aprovado e, uma vez recomendado pelo médico, é indispensável para o tratamento da psoríase e preservação da saúde do beneficiário do convênio.
Por ser um medicamento de alto custo, os planos de saúde, muitas vezes, se recusam a custeá-lo sob o argumento de que ele não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, tal negativa é abusiva, pois o rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória. Os medicamentos dos quais o beneficiário tem direito não se restringem ao que está expressamente escrito no rol da ANS.
O raciocínio acima é consolidado pela Súmula 102, editada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, segundo a qual:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo essa aquela prescrita pelo médico que o acompanha. Veja-se:
- “10. O que me cumpre analisar, portanto, é a indicação do tratamento para o caso da segurada. E, isso está suficientemente demonstrado nos autos, conforme relatório médico (fls. 24/25 ) não podendo a seguradora escolher o melhor tratamento, pois, sendo ele julgado necessário pelo médico, deve o mesmo ser coberto , independente de estar previsto ou não no contrato” (Apelação nº 0003255-60.2014.8.26.0394, de 30 de janeiro de 2018, g.n.).
Além disso, mediante apresentação de relatório médico que indique Skyrizi como sendo o medicamento adequado para o paciente, não cabe ao plano julgá-lo como o melhor meio ou não, visto que tal tarefa já é exercida pelo médico habilitado.
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
Uma vez registrado na Anvisa, não se pode afirmar que determinado medicamento tem caráter experimental, já que essa condição só se aplica aos medicamentos que não tem eficácia comprovada cientificamente.
Caso o plano de saúde justifique a negativa alegando que o tratamento com risanquizumabe é off label, basta solicitar que o médico justifique de maneira bem fundamentada o porquê de ter prescrito o medicamento em questão, expondo as razões pelas quais acredita que o mesmo possa ser eficiente para tratar o paciente de uma doença que não está prevista na bula (off label).
Por fim, de acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde, o que se aplica à psoríase (CID 10 – L40).
É no sentido de atestar o que foi exposto acima, que cito as seguintes ementas:
“PLANO DE SAÚDE – Decisão de antecipação de tutela para fornecimento do medicamento Skyrise (Risanquizumabe 75mg), sob pena de multa – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tem cobertura pela ANS, uma vez que o referido tratamento está em desacordo com a diretriz de utilização DUT 65 – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Recurso desprovido.
(TJ-SP – AI: 20208902820208260000 SP 2020890-28.2020.8.26.0000, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 02/03/2020, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/03/2020)”
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autor portador de psoríase grave – Indicação médica para utilização do medicamento Risanquizumabe 75mg (nome comercial Skyrise®) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS – Recusa indevida (…)”(TJSP, Apelação 1026994-71.2019.8.26.0361)”
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Skyrizi por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Skyrizi, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
