Esbriet (Pirfenidona) deve ser custeado por plano de saúde.
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do Esbriet pelos planos de saúde.
Esbriet
Você sabe para que é indicado o medicamento Esbriet? Segundo a bula do Esbriet (Pirfenidona):
“Esbriet é utilizado para tratamento da fibrose pulmonar idiopática – FPI (doença que atinge os dois pulmões, caracterizada por aparecimento de fibrose, ou seja, tecido de cicatriz, que substitui o tecido pulmonar normal e provocando falta de ar).”
Custeio do medicamento Esbriet pelo plano de saúde.
O Esbriet, medicamento de alto custo que pode custar entre R$ 12 mil a R$ 15 mil, muitas vezes tem sua cobertura negada pelos planos de saúde sob a justificativa de que o medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, tal negativa é abusiva e ilegal, como ficou consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória. O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo essa aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
Além disso, na bula do Esbriet, aprovada pela ANVISA em 13/12/2019, consta que o medicamento é adequado para o tratamento da FPI. Sendo assim, deve ser custeado pelos planos de saúde, sendo ele indispensável para garantia do direito à vida do beneficiário, direito este assegurado pela Constituição Federal:
Art. 5º. Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (…)
Através da apresentação de relatório médico que indique o Esbriet como sendo o medicamento adequado para o paciente, não cabe ao plano julgá-lo como o melhor meio ou não, visto que tal tarefa já é exercida pelo médico habilitado. Veja-se:
“É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que:” O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico “. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)”
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
Por fim, de acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde, o que se aplica à FPI (CID 10 – J84).
Dos precedentes judiciais.
É no sentido de comprovar o que foi exposto acima, que cito as seguintes ementas e decisões:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REQUERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA OBJETIVANDO O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ESBRIET 267 MG (PIRFENIDONA). DIREITO À SAÚDE. Ação cognitiva interposta por consumidor em face de operadora de plano de saúde objetivando compelir a operadora de saúde a autorizar e custear o tratamento de que necessita para manutenção de sua saúde. Tutela provisória de urgência indeferida. Agravo de Instrumento interposto pela parte autora. 1.Decisão que merece reparo, eis que presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano. 2.Direito à saúde que se sobrepõe ao interesse econômico da parte agravante. 3. Incidência da súmula nº 210 deste E. TJ. 4. Recurso ao qual se dá provimento.”
(TJ-RJ – AI: 00827872320198190000, Relator: Des(a). FERNANDO FOCH DE LEMOS ARIGONY DA SILVA, Data de Julgamento: 10/08/2020, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2020)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. PIRFENIDONA 267MG (ESBRIET). DESCABIMENTO DA NEGATIVA. Trata-se de agravo de instrumento contra a decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer, deferiu tutela provisória de urgência para fornecimento do medicamento PIRFENIDONA 267mg (Esbriet) , para tratamento de fibrose pulmonar idiopática . Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo. Inteligência do art. 3º, § 2º do CDC e da Súmula 469 do STJ. Dessa feita, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da referida legislação. Descabida e abusiva a negativa de cobertura securitária, pois o que deve preponderar é o fato de que há previsão de cobertura para o tratamento prescrito ao paciente. Veja-se que não se trata de qualquer fármaco, mas de uma substância medicamentosa específica e imprescindível que faz parte do próprio tratamento realizado pela parte autora, com previsão contratual de cobertura. Ora, os tratamentos que se encontram inseridos na cobertura contratada não podem ser, de forma alguma, dissociados do medicamento prescrito, sob pena de tornar inócua a cláusula que dá cobertura a determinadas terapias. A… busca pela cura da enfermidade do segurado, por métodos mais sofisticados, eficientes e modernos, deve sobrepor-se a quaisquer outras considerações, pois não se pode perder de vista que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida das pessoas, não podendo ser considerado com um mero negócio por parte das administradoras de planos de saúde, pelo simples argumento de que não há cobertura contratual para determinados procedimentos. Decisão mantida, haja vista que está de acordo com a orientação deste colendo Tribunal de Justiça, bem como está bem fundamentada, rente aos fatos deduzidos na origem. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO, POR MAIORIA. (Agravo de Instrumento Nº 70076999978, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Redator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 24/05/2018).”
(TJ-RS – AI: 70076999978 RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Data de Julgamento: 24/05/2018, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 28/05/2018)
“[…] No presente contexto, observa-se a negativa da CAFAZ em cobrir o tratamento necessário à sua assegurada, confrontando diretamente o disposto no Código Civil, causando sofrimento psicológico e aflição ao Sr. Francisco que já se encontrava doente.
Nesse caso, o plano de saúde deve arcar com os danos morais decorrentes das dores psíquicas e fragilidade causadas, sendo estes danos presumidos e sem necessidade de sua comprovação consoante entendimento do STJ […]”
(TJ-CE – AC: 01367758420178060001 CE 0136775-84.2017.8.06.0001, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 14/07/2020, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 14/07/2020)
“Portanto, restando comprovado nos autos, a princípio, através dos relatórios médicos emitidos por profissional especializado, a necessidade do medicamento pleiteado para o tratamento da enfermidade que acomete o paciente, inclusive alertando para o risco de óbito, há de ser garantido o fornecimento dele, sobretudo porque a demora no provimento da medida, na forma em que recomendado, poderá gerar risco grave e dano irreparável ao agravante.”
(TJ-CE – AI: 06282052120188060000 CE 0628205-21.2018.8.06.0000, Relator: JUCID PEIXOTO DO AMARAL, Data de Julgamento: 19/12/2018, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2018)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Esbriet por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Esbriet, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.