O presente artigo possui a finalidade de analisar a obrigatoriedade de cobertura do Osimertinibe pelas operadoras de planos de saúde.
Sobre o Osimertinibe
Segundo a bula do Osimertinibe (Tagrisso):
TAGRISSO contém a substância ativa osimertinibe que pertence à classe de medicamentos contra o câncer chamados inibidores de tirosina quinase.
TAGRISSO é indicado para o tratamento de pacientes adultos com um tipo de câncer de pulmão chamado câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) quando: o paciente teve resultado positivo para o teste de mutação T790M e o câncer progrediu durante o uso de, ou após terapia prévia com outros medicamentos inibidores de tirosina quinase dos Receptores do Fator de Crescimento Epidérmico (EGFRs).
Obrigatoriedade de custeio do medicamento Osimertinibe pelo plano de saúde.
Inicialmente, o Osimertinibe, medicamento de alto custo que pode custar de R$ 30 mil reais a R$ 40 mil reais, muitas vezes tem sua cobertura negada pelos planos de saúde sob a justificativa de que o medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e é, portanto, um medicamento experimental ou off label.
Contudo, tal negativa é abusiva e ilegal, como ficou consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória, não devendo o plano de saúde se limitar exclusivamente a ele.
Apesar do medicamento não constar no rol da ANS, o plano de saúde ainda tem a obrigação de custeá-lo, uma vez que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo essa aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
A prescrição de relatório médico que indique o Osimertinibe como sendo o medicamento adequado para o paciente prevalece sobre a negativa. É seguindo essa linha de raciocínio que o assunto é tratado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP). Veja-se:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
Sendo assim, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva.
Dessa forma, qualquer justificativa de que não há cobertura contratual para custeio do medicamento é ilegítima, posto que o contrato não se sobrepõe à Lei.
Não obstante, de acordo com a análise do ordenamento jurídico, o medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, contanto que ele seja indispensável para a saúde do beneficiário.
Pois bem, o Osimertinibe possui registro sanitário e é necessário para garantia da saúde do paciente, devendo, portanto, ser custeado pelo seguro saúde.
Uma vez registrado na Anvisa, não se pode afirmar que determinado medicamento tem caráter experimental, já que essa condição só se aplica aos medicamentos que não tem eficácia comprovada cientificamente, o que não é o caso do Osimertinibe, pois o mesmo tem registro sanitário.
Caso o plano de saúde justifique a negativa alegando que o tratamento com Osimertinibe é off label, basta solicitar que o médico justifique de maneira bem fundamentada o porquê de ter prescrito o medicamento em questão, expondo as razões pelas quais acredita que o mesmo possa ser eficiente para tratar o paciente de uma doença que não está prevista na bula (off label).
Além disso, se o plano de saúde negar cobertura ao custeio desta medicação pelo fato de a medicação ser administrada em ambiente domiciliar, fora do hospital, saiba que tal conduta pode ser ilegal e abusiva, posto que há previsão expressa na Lei dos Planos de Saúde quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento antineoplásico oral, ainda que domiciliar, pelos planos de saúde.
Por fim, de acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde, o que se aplica ao câncer de pulmão (CID 10 – C34).
Fonte da imagem em:<https://www.pharmadoor.com.br/blog/244-tagrisso-medicamento-em-combate-ao-c%C3%A2ncer-de-pulm%C3%A3o-%C3%A9-aprovado-pela-fda.html>. Acesso em 10. fev. 2021.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Osimertinibe. Veja-se:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. MEDICAMENTO. “TAGRISSO 80MG” – osimertinibe. TRATAMENTO PARA ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1. A controvérsia recursal consiste em analisar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento médico da autora, mediante o fornecimento do medicamento Tagrisso-80mg, e, em caso positivo, se a negativa da operadora foi capaz de causar danos morais ao demandante. 2. A demandante é portadora de neoplasia maligna, havendo indicação médica para o uso do fármaco. 3. À luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do medicamento destinado ao tratamento de câncer, indispensável à manutenção da saúde e vida do segurado, de forma que a recusa pela ré caracteriza descumprimento da sua obrigação (súmula 340, TJRJ). 4. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada ao tratamento da doença do seu paciente, não cabendo à operadora do plano de saúde discutir a escolha do médico, mas sim custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 5. O rol da ANS é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos. Portanto, o fato do tratamento não constar do plano referência, não configura óbice para que a ré preste o serviço. 6. Dano moral configurado. Aplicação dos enunciados 339 e 209 da súmula do TJRJ. Quantum indenizatório mantido, pois arbitrado de acordo com as peculiaridades do caso (súmula 343, TJRJ). 7. Desprovimento do recurso.”
(TJ-RJ – APL: 00706633620188190002, Relator: Des(a). RICARDO RODRIGUES CARDOZO, Data de Julgamento: 05/12/2019, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL)
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO TAGRISSO (OSIMERTINIBE). TUTELA ANTECIPADA. REQUISITOS PRESENTES. 1. Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência a fim de compelir a recorrida a custear o medicamento TAGRISSO (Osimertinibe), indicado para o tratamento de neoplasia de pulmão. 2. Presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, consubstanciados na prova inequívoca da verossimilhança da alegação e no fundado receio de dano irreparável, in casu, o risco de morte da agravante, ante o diagnóstico de neoplasia de pulmão com presença de metástase, confirma-se a decisão que deferiu a antecipação da tutela recursal para determinar ao plano de saúde que forneça o medicamento necessário ao tratamento da patologia, conforme indicação do médico especialista que acompanha a paciente, visto ser necessário ao restabelecimento da saúde da autora. 3. Recurso conhecido e provido.”
(TJ-DF 07449282820208070000 DF 0744928-28.2020.8.07.0000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 16/12/2020, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 21/01/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
“[…] Desse modo, não havendo expressa exclusão contratual para a cobertura de medicação antineoplásica, a negativa da cobertura se mostra injustificada, impondo-se a mantença da sentença de procedência […]”
(TJ-RS – AC: 70078450566 RS, Relator: Thais Coutinho de Oliveira, Data de Julgamento: 15/08/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 23/08/2019)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Osimertinibe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Osimertinibe, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do medicamento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.