Plano de saúde não pode limitar sessões de terapia ocupacional, conforme decidido pelo STJ
O presente artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de não limitação da quantidade de sessões de terapia ocupacional pelo plano de saúde, como restou decidido pelo Superior Tribunal de Justiça.
Sobre a terapia ocupacional
Segundo o site Drauzio Varella:
“A terapia ocupacional beneficia pessoas de todas as faixas etárias e que tenham alguma limitação ou incapacidade de realizar atividades do dia a dia.”
Através do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), tem-se definido um número mínimo de 12 consultas/sessões de terapia ocupacional por ano de contrato, que deve ser custeado pelo plano de saúde, caso os seguintes critérios sejam atendidos:
- pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03);
- pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79);
- pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento (CID F82, F83);
- pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);
- pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e
- reumatológica (CID M00 A M99).
Devido ao número mínimo que consta no rol da ANS, os planos de saúde podem vir a limitar as sessões de terapia ocupacional, sob a justificativa de que o rol da ANS define expressamente a quantidade de sessões que devem ser custeadas.
Contudo, eventual negativa de custeio de um maior número de sessões do que aquele que consta no rol da ANS, por parte do plano de saúde, é tida como abusiva, pois o referido rol é meramente exemplificativo, não devendo o serviço ofertado pelo plano se limitar ao que está expressamente definido nele. Portanto, há a possibilidade de extensão do rol da ANS.
REsp 1.846.108.
Através do julgamento do Recurso Especial 1.846.108, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça entendeu pela possibilidade de custeio de sessões além das 12 do Rol da ANS. No referido julgado, houve o não provimento ao recurso especial interposto por uma operadora de plano de saúde, a qual objetivava o reconhecimento pelo judiciário da sua não obrigação de custear integralmente sessões extras prescritas pelo médico do paciente, baseando-se no regramento da ANS e nas limitações impostas pelo contrato firmado entre as partes.
O plano apoiou sua negativa na Resolução ANS 428/2017, a qual versa acerca da cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados. No entanto, de acordo com a jurisprudência da 3ª Turma, essa é exemplificativa. Para o colegiado, não caberia caracterizar o rol como taxativo, pois não se pode esperar que o consumidor, no ato da contratação, tenha avaliado a integralidade do Anexo I da Resolução ANS 428/2017.
Segundo a relatora, ministra Nancy Andrighi:
“Chama a atenção que, ao defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas, estranha e lamentavelmente, desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor”
Em relação ao pagamento das sessões que foram prescritas e ainda não haviam sido realizadas, a ministra decidiu pela adoção de coparticipação. De acordo com a Ministra, determinar que o consumidor assumisse o ônus de efetuar o pagamento integral é uma desvantagem exagerada, ao passo que determinar que a operadora de plano de saúde pague os custos do tratamento por si só representaria desequilíbrio financeiro.
Concluiu que é abusiva toda cláusula contratual ou conduta do plano de saúde referente a interrupção de tratamento de terapia ocupacional por fim do número mínimo de sessões anuais previstas pelo rol da ANS. Tal conduta é contrária à equidade e à boa-fé, representando clara desvantagem ao consumidor, que já é a parte vulnerável da relação.
Por outro lado, há outras posições jurisprudenciais em que não se teve adoção da coparticipação como solução do problema, uma vez que tal não teria sido acordada entre as partes. Veja-se:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) E MÁ FORMAÇÃO CEREBRAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. SESSÕES DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO NO NÚMERO DE SESSÕES. QUANTIDADE E DURAÇÃO DAS SESSÕES DEVEM SER INDICADAS PELOS MÉDICOS ESPECIALISTAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO. COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO SOBRE AS SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL EXCEDENTES. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE CONTRATADO NA MODALIDADE SEM COOPARTICIPAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed do Ceará – Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., adversando sentença proferida no processo nº 0006614-36.2019.8.06.0091, em curso na 2ª Vara da Comarca de Iguatu/CE, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedente o pedido autoral para compelir a operadora de saúde demandada a custear as sessões de terapia ocupacional de que necessita o promovente. 2. Alega o promovente/Apelado ser portador de agenesia de corpo caloso e transtorno do espectro autista, apresentando malformação cerebral (cid Q 04.0 e F 84.1). Afirma que lhe fora prescrito tratamento multidisciplinar. Contudo, esclareceu o recorrido que, inobstante a necessidade de 96 (noventa e seis) sessões de terapia ocupacional anualmente, a Unimed teria exarado parecer desfavorável ao tratamento recomendado pelo médico sob o argumento de que a cobertura mínima obrigatória seria de 40 (quarenta) sessões de terapia ocupacional, por ano de contrato, conforme previsão contratual e a Diretriz de Utilização da ANS. 3. Recorrente sustenta que somente está obrigada a fornecer cobertura para os exames e demais procedimentos que estejam previstos no Rol de Procedimentos da ANS. Acrescenta, ainda, a necessidade de coparticipação do beneficiário sobre as sessões de terapia ocupacional excedentes. 4. Entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que não cabe ao plano de saúde delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante de cobertura. Para tanto, a Corte definiu a indispensabilidade de expressa indicação médica, recomendando a conduta essencial ao paciente. Precedentes ratificados pelo TJCE. 5. Recurso Apelatório conhecido e negado provimento. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0006614-36.2019.8.06.0091, em que é apelante Unimed do Ceará – Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda., e apelado José Arthur Gouveia de Magalhães. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do presente recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante desta decisão. Fortaleza, 17 de fevereiro de 2021. Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator”
(TJ-CE – AC: 00066143620198060091 CE 0006614-36.2019.8.06.0091, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 17/02/2021, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2021)
Fonte disponível em <https://drauziovarella.uol.com.br/saude-publica/o-que-faz-a-terapia-ocupacional/>. Acesso em 05. abr. 2021.
Conclusão
Portanto, diante dos precedentes expostos acima e dos dispositivos legais comentados, entende-se que, caso o plano se recuse a custear a integralidade das sessões do tratamento, tal conduta é configurada como abusiva, pois, mediante prescrição médica, é de direito do paciente o custeio de todas as sessões prescritas por parte do plano, e não apenas as 12 sessões que são o mínimo obrigatório anual definido pelo rol da ANS.
O que fazer diante da negativa?
Caso haja negativa, por parte da operadora de plano de saúde, do custeio de todas as sessões prescritas, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano a custear as sessões que faltam e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
A concessão judicial da determinação de obrigação de custeio, pelo plano de saúde, de todas as sessões demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o beneficiário poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o beneficiário aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.