A Justiça do Estado de Santa Catarina determinou o fornecimento do medicamento LUTECIO 177 a beneficiário do plano Saúde Caixa, organizado pela ex empregadora sob a modalidade de autogestão empresarial.
O Autor apresentou diagnóstico de Adenocarcinoma de próstata Gleason 9, submetido à prostatectomia radical, com evolução posterior para adenocarcinoma prostático de alto grau, sendo necessária ressecção transuretral.
Recentemente, foram identificadas lesões metastáticas ósseas, as quais não respondem mais aos tratamentos hormonais e quimioterápicos disponíveis e já realizados.
Dessa forma, os médicos que acompanhavam o paciente indicaram expressamente o único tratamento possível para o quadro de saúde do mesmo, qual seja, o uso do medicamento Lutécio 177 PSMA, por via endovenosa a cada 6 a 8 semanas, totalizando 5 ciclos.
O plano de saúde negou a cobertura do medicamento sob o argumento de que este não estaria na lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Diante do exposto, o autor precisou recorrer a tutela jurisdicional para obter o tratamento.
Em sede de liminar, o Juízo entendeu pela obrigatoriedade de fornecimento. Veja-se:
” Dessarte, DEFIRO EM PARTE a tutela antecipada postulada, para determinar que a ré proceda ao custeio do medicamento LUTÉCIO 177 PSMA, durante o período que for necessário para o tratamento do autor, observadas as demais regras do plano de saúde.
Cite-se a ré com urgência, para cumprimento da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, em favor do demandante, por descumprimento de obrigação de fazer, ex vi do art. 537 do CPC. (VARA DO TRABALHO DE PALHOÇA, ATOrd 0001464-86.2021.5.12.0059)“
Na decisão, houve o entendimento baseado no art. 54 § 4º do Código de Defesa do Consumidor que dispõe:
Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.
(…)
§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
Ao interpretar esse dispositivo, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que os planos podem apontar as doenças que terão cobertura, entretanto, não poderão limitar os procedimentos, tratamentos ou terapias indicados aos beneficiários pelos respectivos médicos que acompanham o paciente.
CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA Nº 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICOPROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. […] 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ. […] (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
A magistrada concluiu, assim, pelo caráter obrigatório do tratamento radiológico. Veja-se outro trecho decisório.
“À luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicável ao caso, por se tratar de contrato de adesão a plano de saúde organizado pela ex-empregadora, a ausência de previsão expressa do medicamento no rol da ANS ou no regulamento do convênio não é obstáculo para o direito ao tratamento, ao contrário do que consta na negativa recebida pelo demandante.
Assim, estando caracterizados a probabilidade do direito do autor e o perigo de dano, a SAÚDE CAIXA deve custear o tratamento oncológico indicado com Lutecio 177 PSMA.”
Sobre o LUTECIO-177.
O Lutécio é uma medicação de caráter radioativo utilizado pela medicina nuclear em tratamentos para o câncer. Sua nomenclatura técnica é DOT-IPEN-177. Em virtude de seu alto valor e da ausência da medicação nas listagens da ANS, os planos de saúde vem negando o tratamento a milhares de beneficiários.
Entretanto, é de se deixar claro que as negativas costumam ser ilegais, pois se trata de medicamento oncológico de infusão intravenosa de custeio obrigatório.
O QUE FAZER APÓS A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE?
Os planos de saúde comumente negam o tratamento com Lutécio.Com valor estimado de R$45.000,00 (quarenta e cinco mil reais), por ciclo, o custeio pela via particular da medicação torna-se invíavel.
Em caso de negativa, recomenda-se a busca por um escritório especializado em saúde para a avaliação de sua negativa, e, caso esta seja improcedente, seja veiculado pedido de liminar no Poder Judiciário para custeio imediato do tratamento.
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