O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento com Levantinibe (Lenvima).
Sobre o medicamento Levantinibe (Lenvima)
O medicamento Levantinibe (Lenvima) está indicado para o tratamento de pacientes adultos com um tipo de câncer de tireoide (diferenciado subtipos papilífero, folicular ou célula de Hürthle) localmente avançado ou metastático, progressivo, que não responde à terapia com iodo radioativo e carcinoma hepatocelular (câncer de fígado).
Lenvima é indicado em combinação com everolimo para o tratamento de pacientes com carcinoma de células renais avançado (CCR) após tratamento prévio com terapia anti-angiogênica.
Obrigatoriedade de cobertura do Levantinibe (Lenvima)
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
Ocorre que em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Lenvatinibe (Lenvima) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Ainda assim, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, quando ele é indicado para um tratamento que não consta originalmente na bula. Essa negativa é abusiva, pois não cabe ao plano, mas sim ao médico, determinar qual medicação deve ser utilizada no tratamento da doença.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com Lenvatinibe (Lenvima), o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Lenvatinibe (Lenvima), sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Lenvatinibe (Lenvima). Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E POR SER DE USO “OFF-LABEL”. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 E 95 DO TJSP. 1. Inadmissível negativa de fornecimento dos medicamentos Pembrolizumabe e Lenvatinibe, com prescrição médica, a paciente diagnosticada com câncer no endométrio, após falha no tratamento quimioterápico, sob fundamento de que se trata de prescrição “off-label”. 2. A negativa de cobertura de medicamentos não tem o condão de gerar indenização por danos morais quando não demonstrado fato do qual possa ser inferida efetiva ofensa aos direitos da personalidade da paciente. Precedentes desta C. 6ª Câmara. (TJ-SP – AC: 10178271220218260506 SP 1017827-12.2021.8.26.0506, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 31/01/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2022)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Lenvatinibe (Lenvima) por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
