Através deste artigo você ficará informado sobre a obrigatoriedade de custeio do KUVAN (Dicloridrato de Sapropterina) para o tratamento de hiperfenilalaninemia (HFA) ou Fenilcetonúria (FNC) .
Sobre o medicamento
Conforme indicado em bula, o medicamento KUVAN (Dicloridrato de Sapropterina) é um imunomodulador indicado hoje por médicos como o tratamento de primeira linha para a hiperfenilalaninemia (HFA) ou Fenilcetonúria (FNC).
A Fenilcetonúria (FNC) é uma doença genética causada por mutações no gene que impede a conversão hepática. A principal característica da doença não tratada é retardo mental, com piora durante a fase de desenvolvimento do cérebro e que se estabilizaria com a maturação completa deste órgão. O quociente de inteligência (QI) mede a extensão deste retardo e varia de leve a gravemente prejudicado. O tratamento é indicado desde cedo, haja vista o retardo mental que pode acometer o paciente.
Com pequenos efeitos colaterais e transitórios observados, o tratamento com o medicamento KUVAN (Dicloridrato de Sapropterina) trouxe melhora de vida significativa para os pacientes. Conforme estudos, após 24h de administração do medicamento já é possível observar a melhora.
O remédio tem uma nova tecnologia que melhora a qualidade de vida do paciente, assim o medicamento é uma forma de saída do paciente dos males que a doença traz.
Assim, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos não deve o plano negar o tratamento.
Obrigatoriedade de cobertura do KUVAN.
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo do medicamento ou ainda que haveria outra forma de tratamento para a doença.
Ocorre que, conforme nota técnica 544 do TJDF, não existe medicamento genérico para a medicação, caso seu plano tenha negado fornecer o medicamento utilizando essa justificativa, ele não está eximido da responsabilidade de custeá-lo.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer o medicamento indicado pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido o KUVAN prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias expressas na Constituição Federal . Sendo assim, se caracteriza como prática abusiva do plano a negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há porque o plano de saúde continuar a negativa. É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
De modo que, os planos de saúde devem custear o medicamento KUVAN sempre que indicado pelo médico do paciente. Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear KUVAN, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Neste sentido, a negativa do tratamento é totalmente infundada, de modo que os planos de saúde devem custear o tratamento:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO LIMINAR – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “”KUVAN/SAPROPTERIN DIHYDROCHLORIDE”” – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA PELO JUÍZO A QUO – MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA – DOENÇA RARA – RECURSO IMPROVIDO. – Demonstrada a necessidade do medicamento, sendo rara a doença que acomete as interessadas, e existindo registro na ANVISA, deve lhes ser fornecido o medicamento requerido. (Desª. Hilda Teixeira da Costa) (Tribunal de Justiça de Minas Gerais TJ-MG – Agravo de Instrumento-Cv: AI 0674864-74.2010.8.13.0000 Poço Fundo)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Kuvan por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
