O presente artigo tem como propósito analisar e informar sobre a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Xeljanz pelo plano de saúde.
O Xeljanz é um medicamento indicado para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa moderada a grave, artrite psoriásica ativa e colite ulcerativa ativa moderada a grave.
Custeio do medicamento Xeljanz pelo plano de saúde.
O Xeljanz pode ter sua cobertura negada pelos planos de saúde sob a justificativa de que o medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, tal negativa é abusiva e ilegal, como ficou consolidado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo em recente decisão:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANO MORAL – SENTENÇA PROCEDENTE, QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO, COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL ARBITRADA EM R$ 10.000,00 – INCONFORMISMO DA RÉ – NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO XELJANZ – AUTORA PORTADORA POLIARTRITE DE MÃOS E PÉS, ACOMPANHADO DE RIGIDEZ MATINAL – EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE DA RECUSA – NEGATIVA, QUE DESVIRTUA O CONTRATO, QUE TEM COMO OBJETO A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE – OS PROCEDIMENTOS DE SAÚDE COBERTOS PELOS PLANOS NÃO PODEM SOFRER LIMITAÇÕES QUANDO O PACIENTE ESTÁ EM TRATAMENTO E QUANDO PRESCRITOS POR MÉDICO – ESCOLHA QUE CABE TÃO SOMENTE AO MÉDICO RESPONSÁVEL E AO PACIENTE – LIMITAÇÃO ABUSIVA SÚMULAS Nº 95 E 102 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – MERO ABORRECIMENTO – CONDENAÇÃO AFASTADA – DADO PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO (TJ-SP – AC: 10012298320218260020 SP 1001229-83.2021.8.26.0020, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 04/10/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/10/2021).
O rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória.
O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, qual seja, a medicação prescrita pelo médico que o acompanha.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva.
Outra justificativa usada pelos planos de saúde para negas medicações é o uso “off label”, ou seja, quando o médico prescreve a medicação para tratar uma doença que não é especificamente a doença que a bula traz como indicação.
Trata-se, novamente, de negativa abusiva e ilegal, sendo essa tese totalmente rechaçada pelos tribunais pátrios.
Sobre o assunto, o Tribunal de Justiça de São Paulo formulou a súmula 102:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Portanto, se o relatório médico indica a necessidade de uso de Xeljanz, como sendo o medicamento adequado para o paciente, não cabe ao plano julgá-lo como o melhor meio ou não, visto que tal tarefa já é exercida pelo médico habilitado.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Xeljanz por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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