A Doença de Paget é “um distúrbio ósseo que se caracteriza por áreas de reabsorção óssea aumentada mediada por osteoclastos, seguida de reparo ósseo osteoblástico desorganizado”[1]. Em síntese, refere-se a deformidades ósseas. Neste artigo trataremos do custeio do seu tratamento pelo plano de saúde.
Em regra, afeta homens e mulheres com idades acima de 40 anos, e possui como alguns dos sintomas a dor óssea, deformidade óssea, cefaleia, perda auditiva, compressão de raízes nervosas, dentre outras.
Diante de tal cenário, tratamentos são prescritos aos acometidos por essa doença para fins de amenizar os sintomas e evitar complicações severas. Uma dessas vias é a utilização do ácido zoledrônico, que, inclusive, encontra-se presente na ANVISA e com evidência científica constatada pelo Ministério da Saúde.
Este medicamento pode custar cerca de R$ 800,00 (oitocentos reais), e sua aplicação ocorre normalmente pela via intravenosa. Entretanto, muitos pacientes precisam deste tratamento durante meses, e o valor elevado do medicamento pode ser um empecilho para o início de um procedimento essencial à garantia da sua saúde.
Por isso, muitos recorrem aos planos de saúde, já que, neste momento de vulnerabilidade, caberia à operadora custear o tratamento prescrito pelo médico responsável.
Acerca disso, você deve ter em mente que, tendo sido prescrito pelo seu médico responsável, o plano de saúde DEVE CUSTEAR a medicação, e sua negativa é indevida.
Isso se potencializa quando se observa que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já prevê no seu rol de procedimentos, desde 2021, a TERAPIA INTRAVENOSA COM ÁCIDO ZOLEDRÔNICO.
No entanto, é necessário ficar atento ao fato de que, ainda que ausente no rol de procedimentos da ANS, qualquer medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo seu médico responsável deve ser custeado pela operadora de plano de saúde.
Isso porque, além de ser um rol meramente exemplificativo, cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente indicar o tratamento adequado e eficaz para a sua enfermidade, não podendo o plano interferir nessa relação, senão custear o procedimento e fazer jus ao objeto do contrato: o direito à saúde e à vida.
Nas ações judiciais, é comum que os juízes profiram decisões determinando o custeio do ácido zoledrônico pelo plano de saúde, veja-se:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO INTRAVENOSA PARA CONTROLE SISTÊMICO DA DOENÇA DE PAGET ÓSSEA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANOS MORAIS MAJORADOS. 1. Havendo cobertura contratual para a doença que acomete o beneficiário do plano, é abusiva a recusa da operadora à cobertura de medicamentos destinados ao seu tratamento. 2. A conduta da ré, portanto, configura, sem dúvida, ato ilícito a ensejar a devida reparação, pois viola os mais basilares princípios reguladores dos contratos, em geral, e das relações pautadas na boa-fé objetiva, em particular. 3. O rol de procedimentos da ANS é uma listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não sendo taxativo, ou seja, o fato do medicamento necessário ao tratamento de saúde da autora não constar daquele rol não faz derivar impeditivo do seu custeio pela operadora do plano de saúde. 4. Cabe frisar que o medicamento almejado possui registro na ANVISA, não existindo impedimentos de ordem legal ao seu fornecimento pela operadora do plano de saúde. 5. Correta se mostra a sentença que determinou a indenização pelos danos materiais sofridos, consistente no pagamento da medicação pelo autor. A pretensão recursal da parte ré quanto a este capítulo da sentença revela-se completamente distante do que foi decidido, violando o princípio da dialeticidade. 6. Ante a injustificada negativa de autorização da ré do tratamento requerido pelo autor, a falha no serviço prestado, a toda evidência, ultrapassou a esfera do mero aborrecimento e acarretou danos morais, passíveis de reparação. 7. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais se apresenta aquém do valor usualmente arbitrado por este órgão julgador, além de não ser suficiente para compensar os transtornos ocasionados ao autor, notadamente o seu desvio produtivo. Impõe-se, portanto, majorar a verba compensatória dos danos morais, fixando-a em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia condizente com os danos sofridos e não enseja o enriquecimento ilícito da parte, ao mesmo tempo que observam o caráter punitivo pedagógico. Provimento do recurso do autor. Conhecimento parcial e desprovimento do recurso do réu.
(TJ-RJ – APL: 01304864120188190001, Relator: Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS, Data de Julgamento: 30/05/2019, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL)
Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO QUINTA TURMA RECURSAL – PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR – BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br – Tel.: 71 3372-7460 RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS. DECISÃO MONOCRÁTICA (ART. 15, XII, DO REGIMENTO INTERNO DAS TURMAS RECURSAIS E ART. 932 DO CPC) DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM ÁCIDO ZOLEDRÔNICO, INDICADO EM RELATÓRIO MÉDICO. VIOLAÇÃO À DIGNIDADE HUMANA E À FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. ILICITUDE CONFIGURADA. SENTENÇA QUE CONFIRMOU A MEDIDA LIMINAR E CONDENOU A PARTE RÉ NOS DEVERES DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ÁCIDO ZOLEDRÔNICO, CONFORME RELATÓRIO MÉDICO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE AUTORA PARA ARBITRAR INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS, CONFIGURADOS NA HIPÓTESE. DECISÃO MONOCRÁTICA. […]
(TJ-BA – RI: 00110079320218050080, Relator: ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA, QUINTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 13/05/2022)
Sendo assim, havendo a necessidade de tratamento com o ÁCIDO ZOLEDRÔNICO, indicado como eficaz e adequado pelo seu médico responsável, caso o plano de saúde negue o custeio por ausência de cobertura contratual ou qualquer outro motivo, não deixe de exigir o seu direito enquanto consumidor e beneficiário.
19/03/2020
REUTERS/Rodolfo Buhrer
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do tratamento prescrito por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do tratamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
[1] https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/pcdt_resumido_doencapaget.pdf
