O que é?
Segundo a bula do Adalimumabe, o remédio em questão é indicado para o tratamento da artrite reumatoide grave, ativa e progressiva em pacientes não tratados com metotrexato previamente.
Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Plano de saúde deve cobrir Adalimumabe?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Adalimumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Adalimumabe, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Adalimumabe sempre que houver indicação médica.
Do Direito:
Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Adalimumabe:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ADALIMUMABE – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – IRREVERSIBILIDADE DOS EFEITOS DA DECISÃO – RISCO À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA. – Constitui o instituto da tutela de urgência, estabelecida no artigo 300 do Novo Código de Processo Civil, meio apto a permitir ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos em via de serem molestados, e a sua outorga deve assentar-se na plausibilidade do direito substancial invocado pelo autor, verossimilhança do que foi argüido, impondo-se a necessidade de se ter uma aparência inconteste de que se trata da verdade real e, ainda, que “haja fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação” – Importa ressaltar que o art. 196 da CRFB, garante a saúde como um direito de todos e dever do Estado – Há nos autos indicação médica expressa de profissional, que vem acompanhando o paciente e melhor conhece seu quadro clínico, no sentido de ser este o melhor curso terapêutico – A operadora do plano de saúde não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida e a saúde do consumidor. Essa decisão cabe ao médico, profissional capacitado para debelar e atenuar as enfermidades humanas.
(TJ-MG – AI: 10000204474175001 MG, Relator: Rogério Medeiros, Data de Julgamento: 25/02/2021, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/02/2021)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Adalimumabe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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