Primeiramente, por intermédio do presente artigo, busca-se analisar a obrigatooriedade de autorização e custeio do medicamento Afatinibe (Giotrif) pelas operadoras de planos de saúde.
Sobre o medicamento Afatinibe (Giotrif)
Segundo a bula do Afatinibe:
“Dimaleato de Afatinibe é indicado, como primeira linha, para pacientes adultos, com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC), com histologia de adenocarcinoma, localmente avançado ou metastático, com mutações no receptor do fator de crescimento epidermóide (EGFR), não tratados previamente com inibidores da tirosina quinase do EGFR.”
GIOTRIF também é indicado para o tratamento de pacientes com CPNPC, do tipo escamoso, avançado ou que tenha se espalhado para outros órgãos do corpo, em progressão após o tratamento com quimioterapia à base de platina.
Obrigatoriedade de cobertura do Afatinibe (Giotrif)
Normalmente, a negativa dos planos de saúde no que se refere à cobertura do medicamento afatinibe é decorrente da ausência de previsão do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, bem como ser utilizado em situações fora da bula (off label). Além disso, por ser muito utilizado em caráter domiciliar, os planos de saúde costumam negar o seu custeio.
No entanto, tais argumentos não merecem prosperar.
´Em primeiro lugar, embora o Rol da ANS traga a previsão dos medicamentos que devem ser custeados pelos planos de saúde, este não pode ser utilizado para eximir a responsabilidade dos planos de saúde no custeio de tratamentos medicamentosos, uma vez que o seu caratér é meramente exemplificativo.
Caso o plano de saúde justifique a negativa alegando que o tratamento com Afatinibe é off label, basta solicitar que o médico justifique de maneira bem fundamentada o porquê de ter prescrito o medicamento em questão, expondo as razões pelas quais acredita que o mesmo possa ser eficiente para tratar o paciente de uma doença que não está prevista na bula (off label).
Além disso, se o plano de saúde negar cobertura ao custeio desta medicação pelo fato de a medicação ser administrada em ambiente domiciliar, fora do hospital, saiba que tal conduta pode ser ilegal e abusiva, posto que trata-se de medicamento antineoplásico, isto é, para combate de câncer. Nesse sentido, a Lei dos Planos de Saúde estabelece cobertura obrigatória a tratamentos antineoplásicos, ainda que domiciliar, conforme se vê:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Além disso, cabe citar que se necessita de prescrição médica acerca da recomendação do tratamento com Afatinibe, não cabendo interferência da operadora de plano de saúde na atividade exercida pelo profissional médico. Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento e as razões por quais o médico acredita em sua eficácia.
Além disso, a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde. No presente caso, a neoplasia maligna dos pulmões é classificada como CID 10 – C34.9 e deve ser, obrigatoriamente, oferecido, pelo plano, tratamento mínimo para tal.
Portanto, contanto que sejam preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Afatinibe, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Ademais, é importante salientar que o medicamento em questão encontra-se com seu registro ativo na ANVISA.
Fonte da imagem: <https://maranhaohoje.com/novo-medicamento-bloqueia-de-forma-irreversivel-multiplicacao-das-celulas-de-cancer-que-mais-mata-pulmao/>. Acesso em 23. abr. 2021.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Afatinibe. Veja-se:
“Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, com pedido de tutela de urgência. Negativa da ré ao pedido de liberação do tratamento com a utilização do medicamento GIOTRIF 40MG (AFATINIBE), indicado pelo médico do autor. Decisão que defere a tutela de urgência vindicada pelo autor e determina à parte ré que custeie/autorize o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente. Sentença que julga procedente o pedido autoral e condena a empresa ré ao pagamento de indenização do valor pago pelo medicamento negado e por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Irresignação da ré, que requer a reforma da sentença. Sustenta que o medicamento não se encontra no rol da ANS. 1. Paciente com diagnóstico de câncer de pulmão CID C34. Indicação de GIOTRIF 40MG (AFATINIBE). Negativa da ré que não se justifica. 2. Requerimento formulado em 17.11.2017. 3. RN 428, de 07.11.2017, que incluiu o medicamento no rol de cobertura obrigatória. 4. O fato de a referida Resolução somente vigorar a partir de 02/01/2018, não autorizava à Operadora negar o fornecimento do medicamento. Vigência da Resolução, dois meses após a sua edição, que ocorre por questões meramente burocráticas. 5. Autor portador de doença grave, que não pode esperar dois meses para só então ser administrado o medicamento. 6. Ainda que assim não fosse, o fato de o medicamento não constar do rol da ANS que não desobriga a operadora do plano de saúde de seu custeio, uma vez que se trata de rol de cobertura mínima obrigatória. 7. Cabe ao médico assistente a escolha do melhor tratamento. Inteligência das Súmulas 211 e 340 do TJRJ. 8. Dano moral, no caso concreto, configurado. Verba indenizatória que não merece redução, eis que observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJ-RJ – APL: 02975796320178190001, Relator: Des(a). JDS MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY, Data de Julgamento: 04/12/2019, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL)”
“Plano de saúde. Obrigação de fazer. Contrato de assistência médica-hospitalar. Segurado diagnosticado com neoplasia maligna no pulmão (câncer no pulmão). Prescrição médica positiva a tratamento quimioterápico com o medicamento Afatinibe/Girotrif. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC). Irrelevância de o medicamento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas 95, 96 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais. Negativa da prestadora de serviços à cobertura medicamento para tratamento de câncer que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Malferimento ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida. Quantum indenizatório (R$ 5.000,00). Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do CC). Valor que atende aos padrões da razoabilidade e proporcionalidade. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJ-SP 10025602020178260577 SP 1002560-20.2017.8.26.0577, Relator: Rômolo Russo, Data de Julgamento: 25/04/2018, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2018)”
O que fazer diante da negativa?
Havendo negativa do tratamento medicamentoso com Afatinibe pela operadora de plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do paciente.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Sendo assim, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Afatinibe, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.
Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
