O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento de câncer de pulmão com Alectinibe.
Sobre o medicamento Alectinibe
Segundo a bula, o medicamento Alectinibe está indicado para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão do tipo de “não pequenas células”.
Além disso, também está indicado para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão do tipo de “não pequenas células”, que esteja localmente avançado ou metastático e que seja ALK positivo e que tenham progredido durante o uso de outro medicamento chamado Crizotinibe ou que sejam intolerantes a ele.
Obrigatoriedade de cobertura do Alectinibe
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
Ocorre que, em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Alectinibe (Alecensa) no Rol de Procedimentos.
Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Mas, ainda assim, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, quando ele é indicado para um tratamento que não consta originalmente na bula.
O Judiciário, contudo, considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Assim, os planos de saúde aproveitam essa brecha para negar o fornecimento desta medicação para diversos tipos de câncer.
Após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com Alectinibe, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Alectinibe, seja para o câncer de pulmão ou outro tipo, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Alectinibe. Veja-se:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO – ALECTINIBE – TRATAMENTO CÂNCER – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – DEMONSTRAÇÃO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC/15, para a tutela de urgência ser concedida devem ser demonstrados a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. Evidenciado nos autos a probabilidade do direito, haja vista a aparente abusividade da negativa pela operadora de saúde do tratamento prescrito por profissional médico, bem como o perigo de dano, consubstanciado no fato de o fármaco ALECTINIBE ser o melhor tratamento para a doença descrita nos autos, impactando na qualidade de vida e melhora do estado geral da agravada, a manutenção da decisão que determinou o fornecimento da medicação é medida que se impõe. Recurso desprovido.
(TJ-MG – AI: 10000200436822001 MG, Relator: Amorim Siqueira, Data de Julgamento: 03/02/2021, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2021)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Alectinibe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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