O presente artigo possui por finalidade verificar a obrigatoriedade de autorização e custeio do Cabozantinibe (Cabometyx®), medicamento para tratamento do câncer renal, pelo plano de saúde.
Sobre o medicamento Cabozantinibe
De acordo com a bula do Cabozantinibe, esta medicação é indicada para o tratamento do câncer de células renais (CCR) avançado.
Obrigatoriedade de cobertura do Cabozantinibe
Embora seja aprovado pela Anvisa, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão do medicamento para tratamento do câncer ser administrado pela via oral e não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde. No presente caso, a neoplasia maligna de rim é classificada como CID 10 – C64 e seu tratamento deve ser deve ser, obrigatoriamente, oferecido pelo plano de saúde.
Portanto, a quimioterapia deve ser custeada, independentemente se ela é administrada pela via oral (domiciliar) ou endovenosa (em ambulatório ou com o paciente internado), ou seja, o plano de saúde não pode negar o tratamento para câncer.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Assim, após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com Cabozantinibe, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Cabozantinibe, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Cabozantinibe. Veja-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, DETERMINANDO QUE A OPERADORA DE SAÚDE PROVIDENCIE O TRATAMENTO PRESCRITO À AUTORA – INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE RÉU – DESCABIMENTO – AUTORA É BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE E FORA DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA PAPILÍFERO DA TIREOIDE COM MÚLTIPLAS METÁSTASES CEREBRAIS, MEDULA, LINFONODAIS EM MEDIASTINO, FÍGADO, RIM DIREITO, ÓSSEAS, PULMÃO E PLEURA BILATERAL (CID 10:C73), EM PROGRESSÃO – RAZÃO PELA QUAL FORA PRESCRITO O TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO CABOZANTINIBE 20MG CUJA COBERTURA FORA NEGADA PELO PLANO – TODAVIA, NÃO CABE AO PLANO DECIDIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA OS SEUS BENEFICIÁRIOS, VISTO QUE TAL DECISÃO CABE AO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ASSISTE À AGRAVADA – ENTENDIMENTO SUMULADO POR ESTA E. CORTE DE JUSTIÇA – OBSERVÂNCIA ÀS SÚMULAS Nº 95 E 102 DO TJSP – RECURSO NÃO PROVIDO – DECISÃO MANTIDA.
(TJ-SP – AI: 22222585420218260000 SP 2222258-54.2021.8.26.0000, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 10/11/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/11/2021)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE NEOPLASIA RENAL METASTÁTICA. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO CABOMETYX (LEVOMALATO DE CABOZANTINIBE). NEGATIVA SOB FUNDAMENTO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL, POR SE TRATAR DE INDICAÇÃO “OFF LABEL”. IRRELEVÂNCIA. DEVER DE COBERTURA. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. ESPECIFICAÇÃO MINUDENTE DO PROFISSIONAL DA SAÚDE DA RAZÃO PELA QUAL PRESCREVEU O MEDICAMENTO EM COMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO (TJPR – 10ª C. Cível – 0022720-76.2019.8.16.0000 – Curitiba – Rel.: Desembargadora Ângela Khury – J. 26.02.2020)
(TJ-PR – AI: 00227207620198160000 PR 0022720-76.2019.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Desembargadora Ângela Khury, Data de Julgamento: 26/02/2020, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 26/02/2020)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Cabozantinibe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Se o seu médico especialista prescreve o medicamento Cabozantinibe, não poderá o plano de saúde indeferir tal procedimento sob a argumentação de que não está no rol de procedimentos da ANS.
Sendo assim, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Cabozantinibe, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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