Calquence (Acalabrutinibe) deve ser custeado pelo plano de saúde.
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Acalabrutinibe pelo plano de saúde.
Acalabrutinibe.
Você sabe para o que é indicado o medicamento Acalabrutinibe? Segundo a bula, o Acalabrutinibe é indicado para o tratamento de:
“pacientes adultos com linfoma de células do manto (LCM) que receberam pelo menos uma terapia anterior. Esta indicação foi aprovada com base na Taxa de Resposta Global. O benefício clínico deverá ser validado por estudo clínico confirmatório de Fase 3, o qual já está em andamento.”
Custeio pelo plano de saúde do medicamento Acalabrutinibe
Por ser um medicamento de alto custo, os planos de saúde, muitas vezes, se recusam a custear o Acalabrutinibe sob o argumento de que ele não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, de acordo com a legislação, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, contanto que o medicamento seja indispensável para garantia do direito à vida do beneficiário, direito este assegurado por lei.
Nesse sentido, os gastos com o Acalabrutinibe, medicamento de alto custo que chega a custar entre R$ 60.000 a R$ 65.000, devem ser cobertos pelos planos de saúde, uma vez que o medicamento está registrado na Anvisa, isto é, está internalizado e aprovado e, uma vez recomendado pelo médico, é indispensável para o tratamento da LCM.
Uma possível negativa por parte do plano, alegando o não custeio pois o medicamento não consta no rol da ANS, é refutável, uma vez que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória. Os medicamentos dos quais o beneficiário tem direito não se restringem ao que está expressamente escrito no rol da ANS. Veja-se:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedadorevolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).
O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, sendo essa aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
Além disso, mediante apresentação de relatório médico que indique Acalabrutinibe como sendo o medicamento adequado para o paciente, não cabe ao plano julgá-lo como o melhor meio ou não, visto que tal tarefa já é exercida pelo médico habilitado. É seguindo essa linha de raciocínio que o assunto é tratado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP). Veja-se:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Leia mais sobre a importância do relatório médico para liminar médica clicando aqui.
Uma vez registrado na Anvisa, não se pode afirmar que determinado medicamento tem caráter experimental, já que essa condição só se aplica aos medicamentos que não tem eficácia comprovada cientificamente, o que não é o caso do Acalabrutinibe, pois o mesmo tem registro sanitário.
Caso o plano de saúde justifique a negativa alegando que o tratamento com Acalabrutinibe é off label, basta solicitar que o médico justifique de maneira bem fundamentada o porquê de ter prescrito o medicamento em questão, expondo as razões pelas quais acredita que o mesmo possa ser eficiente para tratar o paciente de uma doença que não está prevista na bula (off label).
Além disso, se o plano de saúde negar cobertura ao custeio desta medicação pelo fato de a medicação ser administrada em ambiente domiciliar, fora do hospital, saiba que tal conduta pode ser ilegal e abusiva, posto que, em se tratando de uso domiciliar, o plano só não é obrigado a custear medicamentos mais simples, a exemplo de analgésico e medicamentos de uso comum, o que não é o caso.
Conclui-se, portanto, que não importa o local onde o medicamento é administrado, contanto que haja expressa indicação médica. O plano de saúde deve, portanto, cobrir os custos do medicamento, independentemente do local.
Por fim, de acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde, o que se aplica à LCM (CID 10 – C85.7).
É no sentido de atestar o que foi exposto acima, que cito as seguintes ementas e decisões:
“APELAÇÃO. Plano de Saúde. Fornecimento de medicamento para tratamento de linfoma. Acalabrutinib (Calquence). Recusa. Abusividade. Inteligência da Súmula nº 95 deste E. Tribunal de Justiça. Precedente desta C. Câmara em casos análogos. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJ-SP – AC: 10245321720198260564 SP 1024532-17.2019.8.26.0564, Relator: Rogério Murillo Pereira Cimino, Data de Julgamento: 14/09/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/09/2020)”
“Agravo de Instrumento – Obrigação de fazer – Decisão que defere a tutela de urgência para determinar que a ré forneça/custeie/autorize a medicação prescrita ao autor, conforme indicação médica, em 48 horas, sob pena de bloqueio on line de valores suficientes à aquisição do fármaco – Insurgência da requerida, alegando que ausentes os requisitos para a concessão dos efeitos da tutela, devendo ser aguardada a instrução processual; que não há evidencias de que o medicamento solicitado ofereça benefício clínico, conforme sua auditoria médica; que há coberturas contratuais de acordo com o rol da ANS e o fármaco ali não consta, não havendo como lhe imputar a responsabilidade de fornecê-lo – Negativa de fornecimento que implica em negação do próprio objeto do contrato – presença dos requisitos ensejadores da tutela de urgência – Manutenção da decisão recorrida – Agravo não provido.
(TJ-SP – AI: 21733717320208260000 SP 2173371-73.2020.8.26.0000, Relator: A.C.Mathias Coltro, Data de Julgamento: 04/09/2020, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2020)”
“[…] Em suma, reconhecida a conduta ilícita da operadora de saúde, resta patente sua obrigação de cobertura do medicamento indicado, preservando-se a tutela cominatória aperfeiçoada na r. sentença.
Pelos mesmos fundamentos, à vista do ilícito declarado, na forma do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, irreparável a obrigação de restituição de despesas médico-hospitalares assumidas para o tratamento medicamentoso.
Deve prevalecer, neste particular, o princípio da reparação integral, nos termos do artigo 402 do Código Civil, não se tratando de mero reembolso ter o segurado opcionalmente utilizado serviço fora da rede credenciada, como previsto no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, mas porque lhe foi indevidamente ceifado o direito à cobertura direta […] Diante de todo o exposto, de rigor a reforma parcial da r. sentença para que seja condenada a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) ao autor, a título de indenização por danos morais, importância essa que será corrigida desde o presente julgamento (Súmula 362, STJ) e sofrerá incidência de juros legais a contar da citação (artigo 405, Código Civil).”
(TJ-SP – AC: 10000559320198260542 SP 1000055-93.2019.8.26.0542, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 02/12/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/12/2020)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Acalabrutinibe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão.
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Acalabrutinibe, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
