Introdução – Sobre o câncer de estômago.
Conhecido como câncer gástrico, os tumores de estômago aparecem em terceiro lugar na incidência entre os homens e em quinto lugar entre as mulheres. Conforme o Instituto Nacional do Câncer (INCA), são diagnosticados mais de 20 mil novos casos de tumor do estômago anualmente.
Existem três principais tipos de câncer de estômago: o adenocarcinoma (o mais usual), o linfoma (3% dos casos) e o leiomiossarcoma (2% dos casos).
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É com certa frequência que os beneficiários de planos de saúde enfrentam problemas no que atine à cobertura assistencial dos exames, procedimentos cirúrgicos e medicações para o tratamento do câncer gástrico.
Dos Exames.
Os planos de saúde já foram condenados em mais de uma oportunidade a efetivar o custeio de exames para detecção e acompanhamento do câncer de estômago. A prática abusiva é usual e vem sendo combatida judicialmente.
Conforme art. 12, II, alínea ‘g’, da Lei 9.656/98, constitui exigência minima dos planos de saúde hospitalares a oferta de cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia.
Esta exigência também abarca os planos de cobertura assistencial ambulatorial. Conforme art. 12, inciso I, alínea ‘b’ e ‘b’ da Lei suso mencionada, constitui exigência mínima dos planos de saúde ambulatoriais a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, bem como a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.
Insta destacar que o entendimento consagrado é aquele segundo o qual a operadora de plano de saúde não pode se imiscuir no desempenho da atividade médica, uma vez que o médico dispõe de autonomia e responsabilidade para prescrever a modalidade medicamentosa e exames adequados ao tratamento do câncer.
Dessa forma, uma vez prescrito o exame, não pode a operadora de plano de saúde recusar a sua cobertura.
Neste sentido, a negativa de exames como Pet-Scan, teste de mutação do EGFR e gene ALK tem sido consideradas abusivas pelos tribunais, consoante se extrai do aresto a seguir:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde. Obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais. Paciente portadora de câncer de pulmão, com metástase nos ossos, cérebro e estômago. Recusa de cobertura de exames (Pet-Scan; teste de mutação do EGFR e gene ALK) e medicamentos (Tarceva – Erlotinibe) pela operadora do plano de saúde. Sentença de procedência parcial, acolhidos os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos materiais. Inconformismo da ré Sul América. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia e responsabilidade para prescrever a modalidade medicamentosa e exames adequados de tratamento. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Recusa do custeio dos exames é abusiva. Aplicação do teor das súmulas nº 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. 2. Rejeitado pedido subsidiário de restrição da condenação à restituição de valores “nos limites da apólice”. 3. Recurso da ré Sul América desprovido. (TJ-SP – APL: 10160380420168260554 SP 1016038-04.2016.8.26.0554, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 05/09/2017, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/09/2017)
Procedimentos cirúrgicos.
Os planos de saúde também se encontram obrigados a efetivar a cobertura de procedimentos indicados pelo profissional médico para o tratamento do câncer de estômago.
O Tribunal de Justiça do Mato Grosso oportunamente já condenou operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em virtude da negativa de realização de procedimento cirúrgico de urgência em paciente portador da câncer de estômago.
Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LEI Nº 9.656/98 – CONTRATO ANTERIOR – APLICABILIDADE – OFENSA AO PRINCÍPIO DA IRRETROATIVADE DAS LEIS – INOCORRÊNCIA – DIAGNÓSTICO DE CÂNCER (ADENOCARCINOMA ULCEROINVASIVO DO ESTOMAGO) IDOSO – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA – INTERNAÇÃO E EXAMES – NEGATIVA DE COBERTURA -ILEGALIDADE – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DANO MORAL CARACTERIZADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Ainda que o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado antes da Lei nº 9.656/98, é ilegal a negativa de cobertura por acometimento de doença grave. Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes. Incorrendo em recusa injustificada do plano de saúde, resta configurado o ato ilícito e o dever de indenizar por danos morais é proveniente de todos os transtornos, a angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes. (Ap 1171/2014, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 04/11/2014, Publicado no DJE 10/11/2014)(TJ-MT – APL: 00115432820118110003 1171/2014, Relator: DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 04/11/2014, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/11/2014)
Medicações.
Também existem precedentes judiciais acerca de situações de negativas de fornecimento de medicações para o tratamento do câncer de estômago. Em geral, as operadoras de plano de saúde tem sido condenadas ao fornecimento das medicações não autorizadas.
O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro já condenou a operadora UNIMED ao custeio de medicações e condenação por danos morais em virtude da negativa de fornecimento de medicações para tratamento do câncer de estômago, denomiandas CISPLATINO E IRINOTECAN. Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DE USO ORAL EM ÂMBITO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO HARMÔNICA DE DISPOSITIVOS CONTRATUAIS E LEGAIS ESPECÍFICOS COM OBSERVÂNCIA DAS NORMAS QUE REGEM A PROTEÇÃO E A DEFESA DO CONSUMIDOR. CONFIRMAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA O CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DOS PRODUTOS FARMACÊUTICOS, DENOMINADOS CISPLATINO E IRINOTECAN, PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER AVANÇADO DE ESTÔMAGO E METÁSTASE NO FÍGADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E CORRETAMENTE ARBITRADOS EM PRIMEIRO GRAU. Lide que deve ser julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, diante da evidente relação de consumo nos contratos de planos de saúde, de acordo com a súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça. Paciente portador de adenocarcinoma gástrico intestinal de Lauren, com metástase no fígado e ascite, que teve prescrição para a realização de tratamento quimioterápico com o uso dos medicamentos Cisplatino e Irinotecan, por via oral. Negativa da operadora de plano de saúde em custear os produtos farmacêuticos, sob a alegação de ausência de previsão contratual e legal para o fornecimento de medicamentos de uso ambulatorial em âmbito domiciliar. Sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a operadora de planos a fornecer a medicação solicitada pelo paciente, bem como para estabelecer o dano moral em R$7.000,00(sete mil reais). Apelo da prestadora de serviços médicos em que visou à reforma integral da sentença, com base em disposição contratual que previa expressamente a exclusão de cobertura dos medicamentos, cuja provisão fora do regime ambulatorial ficaria a encargo dos entes públicos. Pretensão recursal que não pode ser acatada. Ré-apelante que deixou de anexar ao processo o contrato de prestação de serviços médicos firmado com o autor-apelado, a fim de demonstrar a veracidade de suas alegações. Ainda que assim não fosse, é patente a abusividade da cláusula que limita a forma de tratamento para alcançar a cura de doença acobertada pelo contrato. Igualmente ilícita a pretensão de excluir a cobertura dos medicamentos tão-somente em razão do uso domiciliar. Necessidade de interpretação das normas específicas sobre o tema, bem como das cláusulas contratuais limitativas e restritivas, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, se apresenta menos onerosa à próprio fornecedora de serviços médicos. Disposições legais e contratuais que devem ser aplicadas de forma harmônica e com a observância das normas que regem a proteção e a defesa do consumidor, que são de ordem pública e social, e com as regras constitucionais, previstas nos artigos 5º, XXXII e 17, V, ambos da Constituição da Republica Federativa do Brasil. Existência de expressa previsão médica para a utilização dos medicamentos, que se apresentam como essenciais para a melhora das condições de saúde do autor-apelado. Operadora de plano de saúde (UNIMED) cujo procedimento causa imensa perplexidade porque ocupa, nos últimos cinco anos, o primeiro lugar no ranking das empresas prestadoras de assistência à saúde mais acionadas neste Tribunal de Justiça, por condutas arbitrárias e ilegais, relacionadas, principalmente, à negativa de cobertura de exames, cirurgias e fornecimento de próteses. Existência de dezenas ¿ se não centenas ¿ de ações semelhantes, no sentido de determinar que a Unimed cumpra os contratos de prestação de serviços médicos. Recalcitrância da apelante no cumprimento da lei e do contrato, de forma imotivada, que torna o Judiciário receptor de inúmeras lides evitáveis e representam significativa quantidade do acervo processual existente no Estado. Danos morais configurados, diante da frustração da legítima expectativa do paciente, que celebrou o contrato no intuito de resguardar-se contra os riscos à sua vida e à sua saúde, justamente no momento em que mais precisava dos serviços de assistência médica, o que foi negado de forma injustificada pela ré-apelante. Verbete sumular 209 desta Corte. Provimento do recurso do autor-apelado relacionado à elevação do valor da indenização por danos morais. Quantum reparatório, fixado no patamar de R$7.000,00(sete mil reais), que se mostrou ínfimo e insuficiente como reparação pelo dano imaterial, diante da situação em que se encontrava o autor em momento de saúde debilitada. Na verdade, trata-se de pessoa idosa, de 72 anos de idade, portadora de câncer em estágio avançado, com metástase no fígado e ascite, que necessitou ingressar pela segunda vez em Juízo a fim de obter a satisfação de seu direito. Em outras palavras, além de suportar a doença e o tratamento, teve, ainda, que buscar decisão coercitiva, o fornecimento de medicamentos para o tratamento a que fazia jus o autor-apelado. Reparação que deve ser majorada para R$20.000,00(vinte mil reais), por ser este valor o que melhor se coaduna com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como às especificidades do caso concreto, como acima assinalado, e ao caráter pedagógico da condenação. PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR-PRIMEIRO APELANTE E DESPROVIMENTO DO APELO DA RÉ-SEGUNDA APELANTE. (TJ-RJ – APL: 01286149820128190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 41 VARA CIVEL, Relator: ALCIDES DA FONSECA NETO, Data de Julgamento: 20/08/2014, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 25/08/2014)
Considerações Finais.
Neste artigo, foram mencionadas algumas situações enfrentadas no âmbito dos tribunais no que atine à cobertura assistencial do tratamento de câncer de estômago.
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