Câncer de próstata e plano de saúde: saiba seus direitos.
O câncer de próstata é muito frequente em homens maiores de 50 anos. Em geral, cresce lentamente e não apresenta sintomas em sua etapa inicial. Pode manifestar-se pela dificuldade em urinar ou mesmo pela urina escura.
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Sobre a cobertura do plano de saúde.
O câncer de próstata é uma doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Há de se destacar que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS apresenta diversos procedimentos que devem ser oferecidos aos pacientes nos limites da segmentação assistencial contratada.
Isto significa dizer que procedimentos que demandem a internação hospitalar requerem a existência de contratação de plano de saúde de segmentação hospitalar. Dessa forma, planos com segmentação ambulatorial não cobrem a cirurgia de remoção de próstata, por exemplo.
Medicação Importada não aprovada pela ANVISA (Elmiron).
É praxe dos planos de assistência à saúde a negativa de cobertura de medicamentos importados não nacionalizados, isto é, ainda não aprovados pela ANVISA.
No caso do câncer de próstata, ganha destaque a medicação Elmiron, que já foi objeto de julgamento por tribunais. Na oportunidade, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entendeu que o custeio da medicação pelo plano de saúde era devida.
Neste contexto, foi proferida decisão impondo ao plano de saúde a cobertura medicamentosa, bem como condenação por danos morais. Veja-se:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA (ELMIRON). Irrelevância da alegação que se trata de medicamento não registrado na ANVISA. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Sendo a única alternativa para o tratamento do autor, o fato do medicamento ser importado também não pode justificar a negativa. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Impossibilidade privar o consumidor dos avanços da medicina. Aplicação das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Importação de fármaco sem registro na ANVISA para consumo próprio que não constitui ilícito penal. Cobertura devida. Danos morais. Ocorrência. Negativa que prolongou o sofrimento do paciente, acometido de doença grave. Valor corretamente fixado. Recurso não provido. (TJ-SP – APL: 10024209320168260100 SP 1002420-93.2016.8.26.0100, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 02/02/2017, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2017)
Recentemente, a Segunda Seção do STJ, no âmbito do Resp 1.712.163-SP (julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos) proferiu julgamento por meio do qual sedimentou o entendimento a partir do qual as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA (REsp 1.712.163-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018 – Tema 990)
Este julgamento foi explorado em outro artigo deste site. Naquela oportunidade, sustentou-se a inconstitucionalidade da limitação imposta pelo STJ. Não se sabe ao certo quais serão os efeitos da decisão proferida pela Corte Superior de Justiça, uma vez que foi interposto recurso da decisão proferida.
Dessa forma, a questão do pedido judicial de medicação importada não aprovada pela ANVISA apresenta insegurança jurídica, mas o caminho mais razoável é o da imputação às operadoras dos planos de saúde dos custos oriundos deste tratamento, tendo em vista a garantia do direito à vida, à saúde e das normas protetivas do consumidor.
Empregado despedido com câncer de próstata.
Outro caso digno de nota é o do empregado despedido quando já portava o câncer de próstata. Como salientado alhures, tal doença inicia-se de forma silenciosa e muitas vezes despercebida.
Neste contexto, o TST já garantiu o direito de reintegração a empregado despedido com câncer de próstata, tendo como escopo o restabelecimento do plano de saúde e, via de consequência, o tratamento da doença. Veja-se:
RECURSO ORDINÁRIO EM MANDADO DE SEGURANÇA. DISPENSA DISCRIMINATÓRIA. PRESUNÇÃO. EMPREGADO PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA – CÂNCER DE PRÓSTATA. REINTEGRAÇÃO E RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015 DEMONSTRADOS. Trata-se de mandado de segurança impetrado contra decisão proferida nos autos da reclamação trabalhista que indeferiu o pedido de tutela de urgência para reintegrar imediatamente o reclamante, ora impetrante, ao emprego. Na esteira de inúmeros precedentes que fundamentam a Súmula nº 443/TST e do atual entendimento desta SBDI-2/TST, presume-se discriminatória a despedida de empregado que padece de neoplasia maligna. Tal presunção, entretanto, não é absoluta e pode ser afastada em caso de robusto acervo probatório em sentido contrário. No caso concreto, verifica-se dos autos que o empregado foi admitido em 31/7/2004 nos quadros da litisconsorte e que a dispensa sem justa causa foi comunicada em 3/3/2017 , com aviso prévio indenizado de 66 (sessenta e seis dias), cujo término ocorreu em 8/5/2017. Os documentos e os laudos médicos anexados nos autos demonstraram que: em consulta na Fundação FIAT, a qual incontroversamente é constituída e mantida pela contratante, foi solicitado ao empregado consulta com o urologista, em 8/12/2016; nos exames de sangue para verificação do nível do antígeno prostático específico (PSA) demonstraram a avançada concentração desse antígeno, em 24/11/2016, exame repetido em 7/3/2017; o laudo médico foi conclusivo no sentido de que o impetrante desenvolveu adenocarcinoma acinar invasivo da próstata (CID-10: C61) (neoplasia maligna da próstata), em 29/03/2017. Estabelecidas tais premissas, tem-se que a situação se amolda ao entendimento desta Corte Superior (Súmula nº 443 e desta eg. SBDI-2) no sentido de que é discriminatória a dispensa de empregado portador de neoplasia maligna, razão pela qual razoável o direito afirmado na ação mandamental. Dessa forma, a concessão da segurança para reintegrar o impetrante revelou-se correta, atendendo aos requisitos do art. 300doCPC/15, pois demonstrados a probabilidade do direito e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo, a sinalizar para a necessidade de preservação do emprego enquanto não houver solução definitiva de mérito. Precedentes específicos desta Subseção-2. Concessão da segurança mantida. Recurso ordinário conhecido e não provido. (TST – RO: 108692320175030000, Relator: Maria Helena Mallmann, Data de Julgamento: 02/10/2018, Subseção II Especializada em Dissídios Individuais, Data de Publicação: DEJT 05/10/2018)
O Tratamento “HIFU” para câncer de próstata.
A questão atinente ao deferimento do tratamento HIFU para o câncer de próstata é controvertida. Os Tribunais Nacionais vem inadmitindo a concessão judicial do tratamento, sob o argumento de ser medicação recente, não autorizada pela ANVISA e ainda em fase de estudos.
Com este entendimento, o TRF4 entendeu não ser o caso da concessão judicial do tratamento.
ADMINISTRATIVO. SAÚDE. TRATAMENTO “HIFU” PARA CÂNCER DE PRÓSTATA. MÉTODO NOVO. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. (…) 3. Segundo o Enunciado nº 26 do CNJ: “É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental”. 4. O tratamento de HIFU (sigla em Inglês para ultrassonografia focada de alta intensidade) requerido pelo recorrente, não é considerado o tratamento padrão para câncer de próstata. Ademais, tem aplicação bastante controversa e ainda é fonte de estudos, inclusive a nível mundial. 5. Os tratamentos indicados nos protocolos clínicos e terapêuticos para tratar tal doença são a prostatectomia e a radioterapia, cuja eficácia é reconhecidamente comprovada. (TRF-4 – AC: 50641943320144047000 PR 5064194-33.2014.404.7000, Relator: LORACI FLORES DE LIMA, Data de Julgamento: 03/08/2016, QUARTA TURMA, Data de Publicação: D.E. 04/08/2016)
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O procedimento por via robótica.
Em 2014, um paciente foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata, com recomendação para realização do procedimento de Prostatectomia Radical Laparatoscópica e Linfadenoctomia Pélvica por via robótica.
O plano de saúde indeferiu o tratamento pela via robótica, o que deu azo ao ajuizamento de ação judicial.
Neste caso, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entendeu que o procedimento em questão é devido, uma vez que prescrito por profissional médico habilitado.
Veja-se:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. PROCEDIMENTO POR VIA ROBÓTICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA. 1-A r. sentença recorrida julgou procedente a ação para condenar a ré a custear os procedimentos solicitados, com emprego dos materiais necessários, em 48 horas, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00. 2- Aplicabilidade do CDC e da Lei 9.656/98. Súmula n.º 102 deste Eg. TJSP e precedentes. 3- Recusa quanto ao procedimento prescrito é abusiva (CDC, art. 51, IV), implicando a recusa do objeto contratado, ou seja, a proteção à saúde do paciente. 4- Apelação não provida.(TJ-SP – APL: 10480626020148260100 SP 1048062-60.2014.8.26.0100, Relator: Alexandre Lazzarini, Data de Julgamento: 23/02/2016, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2016)
A medicação Abiraterona e o Câncer de Próstata.
Outra medicação que vem sendo constantemente indeferida pelos planos de saúde no âmbito do câncer de próstata é a denominada “Abiraterona”.
Neste caso, observa-se um cenário de deferimento judicial do medicamento, conforme indica o excerto a seguir transcrito. Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. PACIENTE COM CÂNCER DE PROSTÁTA METASTÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DE MEDICAÇÃO QUIMIOTERÁPICA DENOMINADA “ABIRATERONA” NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA DE PROCEDENCIA. RECURSO DE AMBAS AS PARTES. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. PACIENTE COM CÂNCER DE PROSTÁTA METASTÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DE MEDICAÇÃO QUIMIOTERÁPICA DENOMINADA “ABIRATERONA” NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA DE PROCEDENCIA. RECURSO DE AMBAS AS PARTES. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. PACIENTE COM CÂNCER DE PROSTÁTA METASTÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DE MEDICAÇÃO QUIMIOTERÁPICA DENOMINADA “ABIRATERONA” NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA DE PROCEDENCIA. RECURSO DE AMBAS AS PARTES. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. PACIENTE COM CÂNCER DE PROSTÁTA METASTÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DE MEDICAÇÃO QUIMIOTERÁPICA DENOMINADA “ABIRATERONA”. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA DE PROCEDENCIA. RECURSO DE AMBAS AS PARTES. O rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não é taxativo, fazendo-se necessário observar os avanços da tecnologia e da medicina capazes de assegurar maior eficácia no tratamento de doenças graves como a do autor. Negativa de cobertura do tratamento que se afigura ilegal, na medida em que consubstancia limitação da responsabilidade, o que é vedado pelo art. 51, I, da lei 8.078/90. Conduta abusiva da prestadora de serviço. Violação à dignidade da pessoa humana. Falha na prestação do serviço. Dano moral configurado. Quantum indenizatório, contudo, que merece redução de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00 em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, ficando em consonância com precedentes desta Corte. Parcial reforma da sentença. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. (TJ-RJ – APL: 03539058220138190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 37 VARA CIVEL, Relator: SÔNIA DE FÁTIMA DIAS, Data de Julgamento: 11/05/2016, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 13/05/2016)
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Existe um artigo sobre o melanoma e os planos de saúde. Para acessar basta clicar aqui.
